胆囊切除术后复发胆管结石与代谢综合征的相关性研究

韩唯杰

摘要 目的：研究胆囊切除术后复发胆管结石与代谢综合征（MS）的相关性。方法：收集我院收治的1520例患者，统计代谢综合征患病率，分析胆囊切除术后复发胆管结石与MS的相关性。结果：1520 例资料中，复发胆管结石患者118 例，患病率7.76%;MS患者220 例，患病率14.47%。体质量指数、高血脂和高血糖均与胆囊切除术后复发胆管结石相关。结论：MS 在胆囊切除术后复发胆结石发病机制中具有重要作用。

关键词 胆囊切除术后;复发胆管结石;代谢综合征;体质量指数;高血压;高血脂;高血糖

1 对象与方法

1.1 对象：随机收集2007年1月～2012 年1月我院住院行胆囊切除术后且符合Saharia等提出的诊断胆囊切除术后原发性胆管结石的标准（即：（1）曾行胆囊切除术，但未行胆道探查术;（2）至少在胆囊切除术后2年以上发现的胆管结石;（3）无先前手术导致胆管狭窄的证据）患者1520 例，其中男性794例，女性726 例，年龄50～90岁，平均（69.5±7.3）岁。

1.2 方法：随访患者术后至少2年后出现复发胆管结石。MS 的诊断符合2004 年中华医学会糖尿病分会《关于中国人代谢综合征的建议》，即中华医学会糖尿病分会的标准^[1]。具备下列4 项中的3 项即可诊断MS：（1）体质量指数（BMI）≥25 kg/m2;（2）高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L 或确诊糖尿病;（3）高血压，收缩压/舒张压≥140/90 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）或确诊为高血压;（4）高血脂，空腹血三酰甘油≥1.7 mmol/L 或空腹血高密度脂蛋白胆固醇<0.9mmol/L（男性）、<1.0 mmol/L（女性）。

1.3 统计学处理采用SPSS 13.0 统计软件包进行统计学分析。两因数的关联性分析采用2×2 列联表的关联性分析方法，P<0.05 则表示存在关联。

2 结果

共获得1520 例资料中，复发胆管结石患者118 例，患病率7.76%;MS 患者220 例，患病率14.47%。MS、性别、年龄、BMI、高血脂和糖耐量异常与胆囊切除术后复发胆管结石相关，高血压则与胆囊切除术后复发胆管结石无相关性（表1）。

表1 胆囊切除术后复发胆管结石与相关因素的关系（例数）

因素

例数

胆囊切除术后复发胆管结石情况

P值

无

有

代谢综合征

0.005

有

230

183

47

無

1290

1209

81

高血压

0.783

有

273

248

25

无

1247

1144

103

BMI kg/m2

0.021

》25

531

463

68

《25

969

929

60

高脂血症

0.037

有

418

316

52

无

1102

1026

76

高血糖

0.009

有

397

342

55

无

1123

1050

63

注：该因素与胆囊切除术后复发胆管结石具有相关性 P<0.05

3 讨论

20世纪腹腔镜的问世使得胆囊切除术的应用更加为世人所接受，但胆囊切除术后后胆管结石复发的发生率也越来越引起人们的重视。如何预防胆囊切除术后胆总管结石的复发一直是研究的重点。

肥胖是MS的一个重要特征，也一直被认为是胆石病发生的危险因素。胆石病发生的一个必要条件是胆汁胆固醇过饱和，这与胆汁中胆固醇增加和/或胆汁酸的降低导致的两者比例失衡有关。与男性比较，女性肥胖患者肝脏胆固醇合成增加超过胆汁酸合成的相应增加，其胆汁更易成石，所以肥胖女性胆石病的发病率也相应更高。T sai等研究发现，胆石患者腰围和腰-臀围比例均明显增高，测定这两项指标能对胆石病发生的危险性进行预测，在美国人群中进行的调查研究与上述结果相似。

脂质代谢异常导致胆汁成分改变，胆固醇结石形成的必要条件是肝脏向胆汁中分泌胆固醇增加，导致胆汁胆固醇过饱和，同时还可以伴有胆汁酸合成减少。MS的血脂紊乱以高三酰甘油、高胆固醇和低HDL-C为特点，与胆石患者的血脂成分改变类似。研究表明，肥胖的胆石病患者的血清总结合胆汁酸较对照组增高，而胆囊内胆汁酸含量却明显减少。MS会导致肝脏胆汁酸合成能力降低，胆汁酸池缩小，胆汁酸分泌减少从而形成易于成石的胆固醇过饱和胆汁。

胰岛素抵抗（ IR）是MS系列代谢异常的共同发病基础。遗传易感性、肥胖、缺乏运动、拮抗因素等均可导致IR，肥胖尤其是腹型肥胖或内脏肥胖是引起IR的始动因素。Scragg等检测胆石患者的血清胰岛素后发现，其含量明显高于正常对照组。在不同人群中进行的相关研究均发现，血清胰岛素含量与胆石病发生的危险性相关。Aucott等发现糖尿病伴胆结石者，其血清胰岛素浓度较不伴胆结石者明显升高。采用胰岛素治疗的糖尿病患者，其胆汁饱和指数较非胰岛素治疗患者增加。Chang等^[2]的研究发现，即便是无肥胖、无糖尿病的患者，IR与胆石病的发生也有相关性。这主要是由于血清胰岛素含量和胆汁胆固醇饱和度相关，胰岛素可促进胆固醇合成限速酶 3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶 A 还原酶（ HMGCR） 的活性从而导致胆固醇合成增加。胆汁细菌感染MS患者易并发感染，有利于细菌的繁殖，使成石的危险性增加。有调查表明糖尿病患者的胆汁细菌培养阳性率高达50%～90%。Swidsinski等用巢式-PCR 法检测发现， 在常规细菌培养阴性的胆固醇结石中细菌DNA检出率高达80%。细菌产生的磷脂酶，可将卵磷脂降解为软脂酸而沉积，具有促成核作用;同时能促进胆囊上皮分泌黏蛋白，该物质是胆石形成的基质，可促进结石的形成。

4 结论

MS是一组以高血糖、肥胖、血脂异常及高血压等为主要表现的综合征，可进一步发展成糖尿病和/或心血管疾病。通过对MS与人体胆结石发生的相关文献进行综合分析，提示MS与胆囊切除术后复发胆管结石的发生明显相关，并可能和糖尿病、心血管疾病有共同的危险因素。MS患者可以通过影响胆汁胆固醇饱和度、促进成核等机制促进胆结石的形成，从而增加胆石病的发生率。对MS采取有效的早期预防和治疗措施，将有利于同时降低胆囊切除术后复发胆管结石的发生率。

参考文献

[1]项坤三，纪立农，向红丁，等.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议[J].中国糖尿病杂志，2004，12（3）：156-161.

[2]Chang Y， Sung E， Ryu S， et al. Insulin resistance is associatedwith gallstones even in non- obese， non-diabetic Korean men. JKorean M ed Sci， 2008， 23： 644- 650.