健康档案建立过程中存在的问题与应对措施

王丽敏

摘 要：在基层医疗机构建立健康档案过程中，存在未完全普及医保，居民与医疗机构之间未建立强制性医疗关系；建立健康档案作用和意义的宣传力度不够；社区居民住所的变化；医务人员工作时间与居民劳作时间相重合；医务人员着装问题；忽略保护个人隐私以及医务人员素质等问题。此时各单位应根据实际情况采取宣传医保对维护个人和家庭健康的重要意义、做好建档前的宣传工作、开展健康促进活动，树立正确的健康信念模式，实现健康档案电子化和信息化，加强基层医疗机构人才培养，提高人员综合素质以及加强建档环节的人性化管理等有针对性的应对措施，建立真实、完整的居民和家庭健康档案。

关键词：健康档案 信息化 存在问题 应对措施

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）09（c）-0009-02

健康档案是由个人生活行为习惯、既往病史和家族病史、现病史、疾病诊治情况以及家庭健康状况等内容组成，是一个动态、连续、全面、真实的关于与健康有关的客观资料的记载。通过居民健康档案，全科医师可以充分了解和掌握家庭及其每一名成员的健康状况，为筛选辖区内相关疾病的高危人群，开展健康管理活动提供客观而真实的依据，是居民享有基本公共卫生服务的重要体现，是辖区居民享有全科医疗的前提和基础。在健康档案过程中，可能存在不同的问题，此时各单位应根据实际情况采取有针对性的应对措施，建立真实、完整的居民和家庭健康档案。

1 存在的问题

1.1 未完全普及医保，居民与医疗机构之间未建立强制性医疗关系

收到很多主客观因素影响，有的辖区居民没有参加医疗保险，有的不愿到所属基层医疗机构就诊，难以发挥首诊和双向转诊作用，为这部分人建立健康档案往往难以发挥应有作用，建立这部分人群的健康档案往往成了“死档”，浪费了人力、物力和财力，建档质量受到严重影响。

1.2 建立健康档案作用和意义的宣传力度不够

由于居民没有真正认识到健康档案在健康保障中的重要作用和意义，加之文化水平参差不齐，尚有不信任和不认可基层医疗卫生服务公益性，加之以追求经济利益为主的社会医疗机构鱼目混杂，有的居民对上门建档和医疗机会性建档尚有戒备甚或抵触心理，观念较为陈旧，不理解建档的意义和作用，担心泄露个人信息或隐私，经常出现不配合、不开门的现象，甚或避重就轻、隐瞒病史或回避等，不能获得高质量的健康档案。

1.3 社区居民住所的变化

人口的流动造成辖区居民身份复杂，住所易变。如果居民出现居住地址变更，出现人户分离现象，会出现漏建或重复建立健康档案的现象，不利于健康档案的管理和完善以及合理应用。

1.4 医务人员工作时间与居民劳作时间相重合

由于基层医疗机构工作人员过分强调自身工作时间，由于未提前预约，与居民劳作时间相重合，上门建档时有的家庭无人在家甚或遇到的多为失去或没有劳动能力的老人、儿童以及病残、智障等弱势群体，这些人群由于文化水平或其他原因可能有沟通交流障碍，不能获得真实可靠的健康资料，不能获得家庭内所有成员的相关资料，不能顺利建立健康档案。

1.5 医务人员着装问题

在入户建档过程中，有的医务人员仍然着诊疗过程中的装束，有的居民排斥甚至难以接受“白大衣形象”，不愿意让其靠近，甚至会出现被拒绝遭辱骂等现象，难以开展建档工作，影响建档进程和质量。

1.6 忽略保护个人隐私

有的基层医疗机构为了突击完成建档任务，往往采取在公共场所大规模建档的方法。但是，健康档案中许多内容往往涉及个人隐私，在大庭广众之下建档难以很好地保护个人隐私，居民往往尴尬和无奈医务人员当场询问其个人隐私，根本不能获得真实可靠的档案资料。

1.7 医务人员素质问题

有的基层医疗机构医务人员观念较为陈旧，业务能力较差，不能正确认识健康档案的重要性和在疾病防控中的意义，加之全科医生的专业技术水平参差不齐，没有积极主动地参与建档工作，只注重医疗工作，不能保证及时获得高质量的健康档案。

2 应对措施

2.1 宣传医保对维护个人和家庭健康的重要意义，提高参保率

在日常诊疗和基本公共卫生服务开展过程中，要大力宣传参保新农合的意义，不能认为自己年轻身体没有问题，就拒绝参保，只将家庭内有病的人员参加新农合，以身边活生生的实例讲解，逐渐提高参合率。

2.2 做好建档前的宣传工作

基层医疗机构要深入到各村屯居委会开展宣传工作，重点宣传建立居民健康档案和开展基本公共卫生服务的意义和作用，让居民信任基层医疗机构及其所提供的医疗卫生服务，使居民正确认识居民健康档案的重要作用，以开展各项医疗卫生服务。

2.3 开展健康促进活动，树立正确的健康信念模式

建档过程也是健康促进的过程，医务人员要向居民讲解健康的新概念，使居民树立正确的健康信念模式。通过建立健康档案，全科医生可以从档案资料中及早发现有患病倾向的信号和行为，为群众做好疾病预防和控制工作。同时在建档和提供全科医疗服务过程中，医务人员必须通过交流沟通技巧，与居民建立良好的医患关系，这也可以达到居民主动配合，提供真实完整可靠的健康信息的目的，不断完善健康档案。

2.4 实现健康档案电子化和信息化

各基层单位要按照卫生计生行政部门的统一安排，通过建立统一的健康档案信息化平台，真正做到健康档案随人（户）转移，达到多部门合作和资源共享的目的，有效管理健康档案。同时，各基层单位要做好原始纸质健康档案保管工作。

2.5 加强基层医疗机构人才培养，提高人员综合素质

基层医疗机构医务人员的素质水平直接影响其所提供的医疗卫生服务质量。这要求各单位要重视在职人员的培训工作，通过为期一年的全科医师转岗培训、继续医学教育以及人文医学教育等技能培训，使医务人员掌握相关医学专业知识，了解和掌握相关医学或其他学科知识，不断提高其服务能力、沟通能力、岗位技能和诊疗服务水平，使其职业能力达到较高水平。要通过国家免费医学教育，聘任高学历人才，不断补充和完善医务人员的整体素质。

2.6 加强建档环节的人性化管理

基层医疗机构领导要针对辖区居民的实际情况，树立“一切以居民为中心”的服务理念，建立灵活工作机制。入户调查前，医务人员要提前与居民预约，选择适当时间入户，在居民空闲时建档。如因医务人员原因必须及时通知，征得居民的同意和谅解后，双方商定下次上门时间。

上门建档时，必须统一着装，佩戴工作胸牌，常规工作服尽量不穿。上门时注意仪表端庄大方，言谈举止和用语文明和蔼可亲，应用通俗易懂的语言与居民进行交流，尽量避免使用专业术语。实行“一对一”建档时，避免在他人面前询问涉及个人隐私资料。要按照既定的项目询问访谈者，要保密访谈者的家庭隐私和经济情况等资料，获得较为真实的资料，在尊重其意愿前提下如实填写。避免进入居民的卧室及其他秘密场所建档。

综上所述，基层医疗机构建立健康档案过程中，存在未完全普及医保，居民与医疗机构之间未建立强制性医疗关系；建立健康档案作用和意义的宣传力度不够；社区居民住所的变化；医务人员工作时间与居民劳作时间相重合；医务人员着装；忽略保护个人隐私以及医务人员素质等问题。此时各单位应根据实际情况，采取宣传医保对维护个人和家庭健康的重要意义、做好建档前的宣传工作、开展健康促进活动，树立正确的健康信念模式，实现健康档案电子化和信息化，加强基层医疗机构人才培养，提高人员综合素质以及加强建档环节的人性化管理等有针对性的应对措施，建立真实、完整的居民和家庭健康档案。

参考文献

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