心痹的源流及相关历史文献复习

李满意　娄玉钤

【摘 要】 心痹为五脏痹之一，是按五脏组织分类的风湿病三级痹病。《黄帝内经》之后，众多中医文献中对心痹系统论治较少，以致现在相当一部分学者对心痹认识不清。通过对历代文献有关心痹的论述进行整理和研究，包括心痹的病名、心痹的病因病机、历代医家对心痹的论述及心痹的治疗等，以便能更清晰地认识心痹，更好地应用于临床。

【关键词】 心痹；五脏痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.014

心痹多由脉痹日久不愈，复感外邪，内舍于心而致；脉痹若见胸闷、心悸、短气者为心痹[1]。心为五脏之一，五脏即指肺、脾、心、肝、肾，是中医解剖学和生理学上的概念，在人体具有各自不同的作用。中医认为，五体合五脏，五体痹[2]进一步发展可深入五脏，影响五脏功能，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹，统称为“五脏痹”[3]。心痹为五脏痹之一，是风湿病的三级痹病[4-5]，心痹在临床上有着重要的意义，但在《黄帝内经》之后，众多中医文献中对心痹系统论治较少，即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也很少涉及。虽然历代部分医家也对心痹理论进行了补充与完善，但仍不系统，且认识模糊，以致现在相当一部分学者把痹病仅仅看作是以肢体关节疼痛麻木等为主的一类疾患，完全摒弃了五脏痹的内容，与《内经》原旨殊不符合。随着对风湿病研究的深入，心痹的临床症状并不少见，越来越多的学者认识到心痹的重要性。本文对有关心痹的历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理。

1 心痹的病名

有关心痹的论述最早见于《内经》，《素问·痹论》对心痹论之较详。隋唐时期巢元方、孙思邈等论有脉痹入心，并提及心痹。其中唐·孙思邈《备急千金要方》在“六极”门下论五脏痹，强调了痹病由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程，其所述“脉极”与心痹关系密切。宋代《圣济总录》则首次将心痹单独列出，系统论述其理法方药。其后心痹文献渐较丰富，但多不出《内经》之说。明清时期对心痹的认识有所发展，对心痹的论述较多，使心痹出现了一病多名。

1.1 心 痹 心痹之名始见于《内经》，在《素问·

痹论》中曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《素问·四时刺逆从论》曰：“阳明有余，病脉痹身时热；不足病心痹。”《素问·五脏生成》曰：“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹。”《灵枢·邪气藏府病形》曰：“心脉……，微大为心痹。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“思虑烦多，则损心，心虚故邪乘之。邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”唐·孙思邈《千金翼方》曰：“风痹呕逆，不能饮食者，心痹也。”宋代《圣济总录》则明确强调：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”另外，《难经》《太平圣惠方》《脉因证治》《普济方》《奇效良方》《医学正传》《医学纲目》《医学入门》《明医指掌》《证治准绳》《景岳全书》《类经》《医宗必读》《医门法律》《内经博议》《张氏医通》《症因脉治》《顾松园医镜》《医宗金鉴》《医经原旨》《杂病源流犀烛》《医级》《医醇賸义》等也论及心痹。

1.2 脉 痹 把心痹称为脉痹仅见于清·秦之桢《症因脉治》，其曰：“心痹之症，即脉痹也。脉闭不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥气上则恐，心下痛，夜卧不安，此心痹之症也。”但从描述症状表现来看，虽有脉痹症状，但整体为心痹表现。当然，脉痹进一步发展可致心痹。两者虽然关系密切，但并不能等同，不可脱离了《内经》的原旨。故其后文献少见[6]。

2 心痹的病因病机及罹患途径

2.1 心痹的病因病机 心痹的发生，主要由正气不足及风寒湿热毒等邪入侵于心，致心脉瘀滞不畅，损伤心气、心阳或心阴而成。

2.1.1 感受外邪 脉痹、热痹日久不愈，或平素气虚之体，卫外之功不足，或因摄生不慎等，在气候骤变、寒暖失常、淋雨受湿等情况下，风寒湿热毒等邪乘虚入侵血脉，痹阻经络，久留不去或反复侵袭，由表入里，内舍于心，心脉瘀痹，正气受损，则成心痹。如《素问·痹论》则曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”强调了外邪侵袭而致痹。《素问·五藏生成》曰：“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”汉·华佗《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“三气袭人经络，入于筋脉、皮肉、肌肤、久而不已，则入五脏。”明·李梴《医学入门》曰：“五痹复感三邪，渐入五脏。”皇甫中《明医指掌》曰：“风湿寒邪相杂至，袭人经络因成痹，……或中皮脉肌骨筋，内舍心肝脾肾肺。”张介宾《景岳全书》曰：“五脏六腑之痹，则虽以饮食居处皆能致之，然必重感于邪而内连脏气，则合而为痹矣。”清·张志聪说：“邪之中人，始伤皮肉筋骨，久而不去，则内舍于所合之脏，而为脏腑之痹矣。”顾靖远《顾松园医镜》曰：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心，而为心痹，烦心上气，嗌干善噫。”尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气袭人经络，……久不已，则入五脏，……上气、咽干、厥胀者心也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气，……因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”。

2.1.2 气血亏虚 素体亏虚，心肺不足，卫外不固，或思虑过度，耗损心血，心血不足，则外邪易侵，直中于心，而致心痹；或心肺气虚，不能行心血以濡养周身；气虚日久，营血化生不足，乃至心阴两虚，气损及阳，则必心阳虚衰而致心痹；若病及脾肾，影响三焦气机而生血瘀水停，则致心阳欲脱之心痹危候。如《素问·刺法》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《灵枢·口问》曰：“邪之所在，皆为不足。”《素问·五藏生成》曰：“心痹，……思虑而心虚，故邪从之。”均强调了正虚为致痹的关键因素。与血脉相合的心脏、阳明经气血虚弱，也是发生心痹的条件。如《素问·四时刺逆从论》曰：“阳明有余，病脉痹身时热；不足病心痹。”这里的“不足”是指经脉中邪气有余，而气血不足，说明阳明经亏虚可致心痹。明·张介宾《类经》注曰：“阳明者燥金之气也，……燥气不足则火胜为邪，故病为心痹。”清·罗美《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。所以然者，阴气静则神藏，躁则消亡，……忧思过用，则痹聚在心，……盖七情过用，而淫气能聚而为痹，以躁则消阴故也。”《症因脉治》曰：“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤，或心火妄动，心血亏损，而心痹之症作矣”。

2.1.3 痰瘀气滞 情志不畅，气滞血瘀，或饮食不节，痰浊内生，痰瘀阻滞，血行不畅，痹阻心脉，发为心痹；或忧思气结，经脉郁滞，心血失养，而发心痹。如《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”“淫气忧思，痹聚于心。”《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”《素问·举痛论》曰：“思则气结”“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”《医学入门》曰：“痹者，气闭塞不通流也。”明·王肯堂《证治准绳》曰：“痹者，闭也。五脏六腑正气为邪气所闭，则痹而不仁。”《景岳全书》曰：“情志之郁，则总由乎心。”《内经博议》曰：“心痹者脉不通，……心合脉而痹入之则脉不通，不通则心气郁。”清·叶天士《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”董西园《医级》曰：“痹非三气，患在瘀痰。”近代周学海《读医随笔》曰：“血滞于脏则为积，气滞于脏则为聚”。

综上所述，心痹的致病因素包括外感、情志、调摄、饮食等，但总不外“虚、邪、瘀”[7]三类。心痹的发生主要是正虚邪侵，导致心脉痹阻而成。摄生不慎、饮食失宜、劳倦过度、情志不调、房事不节等，常是本病发生或加重的诱因。痹心之邪可自外而入，亦可由内而生，以感受风寒湿等六淫之邪，患有脉痹日久不愈为基础；复感外邪，内侵心脏为诱发因素；以心脉痹阻，瘀血阻滞，心气不足为基本病机；病位在于心脏，可涉及血脉，与肺、肾、肠等脏腑关系密切。本病早期以邪实为主；中期多为虚实夹杂，主要是心血瘀滞与心肺气虚并

见；晚期日久不愈，则以阳虚、血瘀、水停同时并见为主要病变，甚则发生阴盛格阳之脱证。

2.2 心痹的罹患途径

2.2.1 脉痹内传 大多数心痹由脉痹内传所致。脉痹反复不已，复感风寒湿等外邪，循经（俞）内传，由浅入深，由外向里，内舍于心，而致心痹。即《素问·痹论》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”《诸病源候论》曰：“脉痹不已，又遇邪者，则移入心。”《圣济总录》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”明·李中梓《医宗必读》曰：“皮肉筋骨脉各有五脏之合，初病在外，久而不去，则各因其合而内舍于脏。”《内经博议》曰：“五脏痹者，皮肉筋骨脉，痹不已将复感于邪而内舍五脏，遂为五脏之痹。”《杂病源流犀烛》曰：“筋骨皮肉脉又各有五脏之合，苟五者受而不去，则必内舍于合，而五脏之痹起……脉痹久，复感三气内舍于心”。

2.2.2 心脏直中 心痹的发生虽主要由脉痹内舍而成，但实不止一途。心痹也可由邪气直中心脏所致，先出现心脏的病变，后渐累及血脉。如《诸病源候论》曰：“思虑烦多，则损心，心虚故邪乘之。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“心气虚损，邪乘虚入。”《圣济总录》曰：“心痹，邪气乘虚。”明·马莳曰：“先以内伤为之本，而后外邪得以乘之。”另外，心为五脏六腑之大主，因而其他痹病亦可影响到心脏引起心痹[8]，即《素问·痹论》所说：“诸痹不已，亦益内也。”《杂病源流犀烛》也曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气”“因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”。

2.2.3 功能失调 脏腑功能失调亦可形成心痹。多种因素可导致心脏功能失调，人体同样感受了外邪，不一定都会致痹，只有脏腑功能失调、卫外不固的人，才会发生心痹[9]。《素问·四时刺逆从论》曰：“阳明有余，病脉痹身时热；不足病心痹。”说明本病的发生与阳明经不足、心血亏虚密切相关。王冰注释《内经》心痹时说：“痹，脏气不宣行也。”《素问·痹论》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡，……淫气忧思，痹聚在心。”张志聪解释说：“此言脏气不藏，而邪痹于脏也。阴气者脏气也；神者，五脏所藏之神也。五脏为阴，阴者主静，故静则神藏而邪不能侵，躁则神气消亡，而痹聚于脏。”指出脏气躁动逆乱或亏虚，邪痹于内而致痹。《杂病源流犀烛》曰：“不特三气入舍于其合而后成痹，即七情过用，亦能伤脏气而为病，以气淫则燥能消阴故也”。

3 心痹的主要表现

“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”（《素问·痹论》《圣济总录》《内经博议》《张氏医通》《医醇賸义》）。“淫气忧思，痹聚在心”（《素问·痹论》《圣济总录》）。“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹”（《素问·五藏生成》）。“心脉……，微大为心痹，引背，善泪出”（《灵枢·邪气藏府病形》）。“心下鼓，气暴上逆，喘不通，嗌干喜噫”“时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。诊其脉，沉而弦者，心痹之候也”（《诸病源候论》）。“脉虚惊跳不定，乍来乍去”（《备急千金要方》）。“寒则咳，咳则心痛”（《备急千金要方》《外台秘要》）。“脉实热极，血气伤心，使心好生赫怒，口为色变赤”“脉热极，遇风为痹，痹感心，颜脱面色白不泽，脉空虚，口唇色赤干燥”（《外台秘要》）。“惊悸不安，神心烦满，恐畏”“惊跳乍安乍发”（《太平圣惠方》）。“好忘，言语不快，精神恍惚，脉虚惊跳不定”“心痹满急刺痛，不可俯仰，气促咳唾不利”“胸膈痞塞，心中痹痛，饮食不得”（《太平圣惠方》《普济方》）。“心痹，神思昏塞，四肢不利，胸中烦闷，时复恐悸”“胸中满塞，心中微痛，烦闷不能食”“恍惚不乐，身体强直，面目变色”“忧思恍惚，惕惕然惊畏”“精神恍惚，恐畏闷乱，不得睡卧，志气不定，言语错误”（《圣济总录》《普济方》）。“烦心、上气、嗌干、恐噫、厥胀满者，是痹客于心”（《三因极一病证方论》）。“血脉不流，令人痿黄，心下鼓气，卒然逆喘不通，嗌干善噫”（《济生方》）。“其客于心，则烦心，上气嗌干，恐噫，厥胀是也”；脉“寸口喘而坚，痹在心”（《脉因证治》）。“血脉不通，心下鼓气，暴上逆喘，嗌干喜噫”（《奇效良方》）。“心烦上气，嗌干善噫”（《医学入门》）。“脉不通，烦则心下鼓暴，上气嗌干而呕，善噫，厥气上则恐”（《明医指掌》）。“心脉微为心痹”（《证治准绳》《医宗必读》《张氏医通》）。“心下鼓，上气喘不通，溢干善噫”（《红炉点雪》）。“令人痿黄，心下鼓暴，上气逆喘不通，嗌干善噫”（《古今医鉴》）。“烦心上气，嗌干善噫，厥胀满者，是痹客于心”（《证治汇补》）。“脉闭不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥气上则恐，心下痛，夜卧不安，此心痹之症也”“心痹之脉，左寸沉数，沉为心痛，数为心热。或散而大，散则失志，大则失血”（《症因脉治》）。“烦心上气，嗌干善噫”（《顾松园医镜》）。“上气咽干厥胀者心也”（《金匮翼》）。“脉不通，烦则心下鼓暴，上气，咽干善噫，厥气上而恐”“淫气忧思痹聚心”（《杂病源流犀烛》）。

历代文献描述了心痹的临床表现。综合文献所述，心痹的主要表现除了发热，面色苍白，肌肉热极，四肢不利，关节红肿热痛等脉痹表现外，可见心悸惊恐，气逆喘促，心胸烦闷，甚则精神恍惚；咽干叹息、心中微痛兼有腹胀不能饮食等症。根据其证候特点，心痹相当于风湿性心脏病或风湿热并发心肌炎，以及血管炎的并发症，如下肢深静脉血栓、血栓性浅静脉炎的并发症肺栓塞，多发性大动脉炎导致肾动脉狭窄等。实际上许多结缔组织病均可造成心血管受累，出现类似心痹的症状：如系统性红斑狼疮合并心脏病变的发病率约为50%～60%，以心包积液为多见；系统性硬化症的心肌常发生弥漫性纤维化和肺动脉高压；肌炎/皮肌炎的心电图多有ST-T改变等。无论哪种结缔组织病，心肌受损均是影响其预后的重要因素之一[9]。因此，现代医学的风湿热、多种血管炎、多发性肌炎/皮肌炎、系统性红斑狼疮等出现心痹表现者，均可参考本病辨证论治。

4 历代医家对心痹的论述

《内经》对心痹有丰富的论述，如《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“凡痹之客五脏者，……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”后世医家多宗其说。《素问·五脏生成》曰：“心之合脉也，其荣色也，……诸血者皆属于心。”《素问·经脉别论》曰：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”《中藏经》所论血痹与心痹关系密切，其曰：“大凡风寒暑湿之邪，……入于心，则名血痹”“血痹者，饮酒过多，怀热太盛。或寒折于经络，或湿犯于荣卫，因而血抟，遂成其咎，故使人血不能荣于外，……其脉左手寸口脉结而不流利，或如断绝者是也。”认为血痹的病位在“心”，以血痹与心痹相对应，而非脉痹，值得进一步探讨。《备急千金要方》所论脉极与心痹关系密切，其曰：“凡脉极者，主心也，心应脉，脉与心合，心有病从脉起；又曰：以夏遇病为脉痹，脉痹不已，复感于邪，内舍于心，则饮食不为肌肤，咳脱血色白不泽，其脉空虚，口唇见赤色。”之后，唐·王焘《外台秘要》及《太平圣惠方》承其说。《圣济总录》自《内经》之后单独列“心痹”，虽引用《素问·痹论》中原文作为心痹大纲，但在病证的论述中较《内经》丰富，发展了心痹理论。其后，多医家将脉痹与心痹混淆。明·朱橚《普济方》承《圣济总录》论心痹。《内经博议》详论心痹曰：“心合脉而痹入之则脉不通，不通则心气郁，故心下鼓暴，鼓暴则上气而喘也；嗌干善噫，以心脉起心中，上挟胃挟咽也；厥气上则恐，心火衰而邪乘之，故神怯而恐也。”清·张璐《张氏医通》曰：“心痹则脉道不通，心火内衰，湿气凌心，故恐。”《症因脉治》把心痹列为“内伤痹症”，对其症因脉治进行了规范性分述。沈时誉《医衡》曰：“肝心脾肺肾痹者，病之所属；筋脉肉皮骨者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹关系密切，只是从不同角度对痹病的称呼。薛雪《医经原旨》曰：“五脏各有所应也，病久不去，而复感于邪气必更深，故内舍其合而入于脏。”《金匮翼》曰：“夫痹者闭也，五脏六腑之正气，为邪所闭，则痹而不仁也。”《杂病源流犀烛》对于《内经》所说：“阳明有余，病脉痹身时热；不足病心痹。”认为：“盖阳明燥金之气，应脉燥，有余则伤血脉，故脉痹”“脉为心行血脉者也，肺不足心脉反窒，故心痹。”又曰：“脉痹久，复感三气内舍于心，则脉不通，烦则心下鼓暴。上气，咽干善噫，厥气上而恐。盖心君脉而痹入之，故脉不通，不通则心气郁，故鼓暴，鼓暴则气逆而喘，故上气。心脉起于心中，上挟胃挟咽，故咽干善噫。厥为阴气，心火衰而邪乘之，故忡怯而恐也。……以复感云者，既已成痹，又各以其主时，重受风寒湿之邪气为病而深也。”翁藻《医抄类编》认为，淫邪“以五者亦非径入五脏也，五脏各有合，病久而不去，内舍于其合也”。费伯雄《医醇賸义》详论心痹曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。此一条乃心经主病而兼肾病也。心为生血之脏，百脉皆朝于心。心脉支者挟咽，直者上肺。心营不足故脉不通，心气不舒故心下鼓。暴气上而喘，嗌干善噫，则支脉与直脉俱病也。厥气乃肾之邪，水来克火，神衰而恐，恐属于肾，肾病应于心，故为兼病也。”1987年

中华全国中医学会内科学会心病学组发布了《心痹诊断及疗效评定标准》。现代刘春援发现，《金匮》之“奔豚气”与《内经》之“心痹”除致病因素有所不同外，其病证、病机几乎如出一辙，因此认为，《金匮》之奔豚气病即《内经》之心痹病[10]。

5 心痹相关问题

5.1 心痹与脉痹 脉痹为五体痹之一，心痹为五脏痹之一。脉痹，病在脉，是以肢体疼痛、无力，脉搏微弱或无脉为主要表现的风湿病[1，6]。心痹多由脉痹日久不愈，复感外邪，内舍于心而致；脉痹若见胸闷、心悸、短气者为心痹[1]。两者临床表现不同，但脉与心有对应的相合关系，因此两者关系密切。如《素问·五脏生成》曰：“心之合脉也，其荣色也。”《素问·宣明五气》曰：“五脏所主……心主脉。”《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”“在体为脉，在脏为心。”马莳说：“心气衰则三气入脉，故名之曰脉痹。”后世医家甚至将两者相混淆，把脉痹症状描述为心痹的表现，如宋·严用和《济生方》曰：“脉痹之为病应乎心，其状血脉不流，令人萎黄，心下鼓气，卒然逆喘不通，嗌干善噫。”明·李梴《医学入门》曰：“风寒湿三邪交侵，……在脉则血滞，六脉涩而紧，面无色，应乎心，其证心烦上气，嗌干善噫。”其后，《古今医鉴》《红炉点雪》等也随其说。《症因脉治》甚至说：“心痹之症，即脉痹也。”清·顾靖远《顾松园医镜》曰：“其论肺痹、心痹、脾痹、肝痹、肾痹者，病之所属，皮痹、脉痹、肌痹、筋痹、骨痹者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹是相同的，只是从不同角度的称呼。徐镛《医学举要》也曰：“脉痹属心。”这种说法虽将心痹混同于脉痹，脱离了《内经》的原旨[2]，但也说明了两者密不可分的关系。五体与五脏的对应相合关系，不仅表现在生理方面相互促进，还表现在形体患病后对所合之脏的病理传化。因此，两者虽然是两种痹病，但也可以看作同一疾病发展的不同阶段：脉痹为早期阶段，心痹为晚期阶段。脉痹进一步发展可为心痹，即如《素问·痹论》所曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”《诸病源候论》曰：“脉痹不已，又遇邪者，则移入心。”《圣济总录》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”因此心痹是在脉痹基础上发病的，所以两者不是各自独立、互不相干的疾病，而是同一疾病发展的两个阶段。现代研究也表明，当血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（无脉症）、血栓性浅静脉炎等出现并发症累及心肺时，其症状与心痹极为相似[11]；临床上可见巨细胞动脉炎、多发性大动脉炎等同时并发脑梗死、心肌梗死[12]。因而，脉痹致心痹可视为血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎（无脉症）、血栓性浅静脉炎等累及心肺的表现或并发心（脑）肌梗死，未出现心肺症状或心（脑）肌梗死时为脉痹，出现时为心痹。

5.2 心痹与肺痹、胸痹 心痹与肺痹、胸痹三者病位均在胸中，病位相近，功能相关，密切相联，且病变容易合并出现，常兼夹为病，因此最易混淆，应需注意鉴别。①心痹和肺痹：两者都有胸闷等症状。肺痹多是皮痹不已，复感外邪，内舍于肺而成，临证除见喘满，咳逆上气，卧则喘急，痞塞呕吐外，尚见皮肤麻木不仁如有虫行，或皮肤生瘾疹风疮，搔之不痛等，与心痹有别；心痹多由脉痹发展而来，除了有心悸，短气等表现外，还有脉痹的表现。

②心痹和胸痹：两者均有心悸、胸闷不适等。胸痹以阵发胸膺部憋闷不舒，有压迫感，甚至胸痛彻背，背痛彻胸，呼吸困难，短气不足息为特征，严重者心痛甚，手足青至节，汗出，昏厥，旦发夕死，夕发旦死，与心痹临床表现迥异。心痹在出现胸闷的同时，还多伴有肢体疼痛、脉络青紫等表现。

5.3 心痹与热痹关系的探讨 根据五行学说以及文献记载，五邪（风寒湿热燥）和五体（皮肌脉筋骨）密切对应，而五体痹和五脏痹关系密切[5]，且五淫邪也可直中脏腑而致五脏痹，因此五淫痹和五脏痹也有密切的关系[5，13]。在五行中热与心相对应，因而热痹应与心痹关系密切。热邪与心痹关系早在《内经》中即有论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”“其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心。”心火为热，火热为夏季之主气，故《素问·痹论》曰：“以夏遇此者为脉痹”“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”论述了热邪伤于脉，为脉痹，合于夏季，内舍于心而致痹。五淫痹和五体痹关系密切[5]，其中对热痹和脉痹的关系论述如《医宗必读》《证治汇补》《张氏医通》等曰：“脉痹，即热痹也。”虽然脉痹是从病位角度来称呼的热痹[14]，混淆了五淫痹与五体痹的概念和内容，但也说明两者关系之密切。由于心痹由脉痹发展而来，有关脉痹和热痹的关系笔者已有论述[6]。因此，心痹与热痹的关系也一定存在关联，有待进一步研究。

5.4 心痹与肠痹、三焦痹关系的探讨 心与小肠相表里，一脏一腑，关系密切。心痹为五脏痹之一，肠（大肠、小肠）痹为六腑痹之一[15]，均为脏腑痹，均可由五淫之邪而致，也可由五体痹内舍而致，因此，心痹和肠痹也应有一定的联系。如《备急千金要方》曰：“脉虚实之应主于心小肠”“心脉厥大，寸口小肠热”“心闷痛上气牵引小肠。”脉象、症状相关。肠痹包括大肠痹和小肠痹，肺与大肠相表里，肺与肠痹的关系已有论述。而心痹与肠痹的论述尚未见诸于文献，需进一步研究和探讨。另外，心包与三焦相表里，关系密切。但心包非单独脏器，乃心之外廓，护卫心脏，为“臣使之官”，行心君之令。因此，心与三焦也有一定联系。有学者认为，心主与三焦的表里关系，就是中枢神经通过周围神经、神经纤维网支配整个人体的关系[16]。心痹为五脏痹之一，三焦痹为六腑痹之一[15]，均可由五淫之邪而致，也可由五体痹内舍而致，因此心痹和三焦痹也应有一定的联系。历史文献对三焦痹论述较少，至于心痹和三焦痹的关系更尚未见论述，这都有待进一步研究和探讨。

5.5 心痹与夏季关系的探讨 五体痹与季节关系密切，《内经》中已论及。而五脏痹与四时季节的论述鲜见于文献。但《素问·痹论》用“四时五脏阴阳”的思想方法，阐述了五脏痹的发病规律，奠定了五脏痹的理论基础，被后世医家视为圭臬[3]。《医宗必读》曰：“四时之令，皆能为邪；五脏之气，各能受病。”张志聪说：“五脏之气，外合于四时，始病病在外之有形，复伤在内之五气，外内形气相合，而邪舍于内。”说明五脏和四时是有一定的关系的。脉痹和夏季的关系笔者已有论述[6]，而心痹由脉痹发展而来，那么心痹和夏季有什么关系呢？如《备急千金要方》曰：“以夏遇病为脉痹，脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”马莳说：“心主夏，亦主脉，心气衰则三气入脉。”有学者报道风湿类疾病患者，每届春夏“交节气”之际，由于阳气升发，气血趋向于外，辄易感受风热毒邪，引发风湿活动，约有60%以上患者表现为不同程度的胸闷、憋气、心慌等风湿侵犯心脏的（功能性）症状，部分患者也可发生关节红肿热痛，四肢红斑、结节，较严重者并发心脏炎（器质性）病变[17]。证实了“夏季是心痹好发季节”的理论。但具体心痹与夏季的关系还需我们进一步研究。

6 心痹的治疗

6.1 心痹的治疗原则 心痹的治疗应以益气活血、标本兼施为总则。气虚者，当益气；气阴两虚，当益气养阴，但应佐适量活血化瘀药物；肺络瘀阻者，应活血通络，益气止血；血瘀水阻者，应活血化瘀，温阳行水；心肾阳虚、脾肾阳虚之候，宜温阳化气，行水利尿；阳气虚脱者，急当回阳救逆，益气固脱；心血阻络之候，当益气活血，通经活络。如《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先。”必要时，中西医结合治疗。另外，心痹病程中，若见湿热痹阻、寒湿痹阻、风湿痹阻等证，则宜与热痹、寒痹、湿痹、风痹等痹病相互参照而进行治疗。

6.2 历代医家对心痹的论治

6.2.1 《内经》对心痹的论治 《内经》对五脏痹的治疗论述颇详，特别在针刺方面，提出了重要的治疗原则和方法。“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也”。指出针刺治疗五脏痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈。《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾，当取之十二原，十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也”“阳中之太阳，心也，其原出于大陵。”心的俞穴与原穴为同一处，为大陵穴。选择其原穴，体现了《内经》治疗五脏痹，重视人体元气的原则。具体操作上，取偶刺、豹文刺治疗心痹。如《灵枢·官针》曰：“凡刺有十二节，以应十二经。一曰偶刺，偶刺者，以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心痹，刺此者傍针之也”“凡刺有五，以应五脏，……二曰豹文刺，豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。”《素问·阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”强调早期治疗的重要性以及五脏痹的难治性。

6.2.2 后世医家对心痹的论治 《备急千金要方》承《内经》之说：“善治病者，初入皮毛肌肤筋脉则治之；若至六腑五脏，半死矣。”强调了早期治疗。并提出：“汤药攻其内，针灸攻其外。”用生防风丸“治脉虚惊跳不定，乍来乍去”；麻黄调心泄热汤“治心脉厥大，寸口小肠热”等，还载有针灸法“心闷痛上气牵引小肠，灸巨阙二”等。《千金翼方》用八风十二痹散治疗心痹。《外台秘要》多承袭《备急千金要方》之方，如用升麻润色消痹止热极汤治“脉热极，遇风为痹，痹感心”等。《太平圣惠方》用 人参散“治脉极，好忘，言语不快，精神恍惚，脉虚，惊跳不定”；朱砂丸治“惊悸不安，神心烦满，恐畏”；人参丸治“惊跳乍安乍发”；青橘皮丸“治心气虚损，邪乘虚入，胸膈痞塞，心中痹痛，饮食不得”；前胡散“治心痹满急刺痛，不可俯仰，气促咳唾不利”等。《圣济总录》载有5首心痹方剂，用茯神汤“治心痹神思昏塞，四肢不利，胸中烦闷，时复恐悸”；赤茯苓汤“治心痹胸中满塞，心中微痛，烦闷不能食”；秦艽汤“治心痹邪气乘虚，恍惚不乐，身体强直，面目变色”；紫石英散“治心痹忧思恍惚，惕惕然惊畏”；犀角散“治心痹精神恍惚，恐畏闷乱，不得睡卧，志气不定，言语错误”。金·张从正《儒门事亲》强调：“久而不已，内舍其合。若脏腑俱病，虽有智者，不能善图也。”并谴责当时医风不良：“奈何治此者不问经络，不分脏腑，不辨表里。”张元素《医学启源》用桂附丸“治风邪冷气，入乘心络，或脏腑暴感风寒，上乘于心，令人卒然心痛，或引背膂，甚则经久不瘥”。《普济方》收录有《圣济总录》心痹方，之外还收录有《指南方》用石脂丸、戎盐汤“治痹、心痛”。《奇效良方》承《中藏经》所论血痹与心痹相似，其曰：“遇夏得者为血痹，中于心则血脉不通，心下鼓气，暴上逆喘，嗌干喜噫。”并用枳实散“治心痹，胸中气坚，急心微痛，气短促，咳唾亦痛，不能饮食”。《证治准绳》从之。陶节庵《伤寒六书》用回阳救急汤治心肾阳虚。《明医指掌》认为：“五脏痹各有形状之不同，浅深之各异。善治者，审其所因，辨其所形，真知其在皮肤、血脉、筋骨、脏腑浅深之分而调之，斯无危痼之患矣。若一概混作风治而用风燥热药，谬矣！”并用五痹汤治疗心痹。《证治准绳》用五痹汤加远志、茯苓、麦冬、犀角治疗心痹。《医宗必读》《类证治裁》从之。涂绅《百代医宗》用黄芪茯神汤“治心虚挟心胸中痛，两胁连肩背，肢满膈塞，郁胃，手足掣痛，不能屈伸”。《辨证录》用散痹汤“治心下畏寒作痛，惕惕善惊，懒于饮食，以手按之如有水声”。《症因脉治》曰：“心痹之治，心火盛者，导赤各半汤；心神失守者，安神丸；虚弱人，归脾汤；虚火旺者，天王补心丹。”程国彭《医学心悟》用安神定志丸治心气不足。《杂病源流犀烛》曰：“五脏之痹，……宜五痹汤各加本经药。”《医醇賸义》根据心肾兼病，认为治疗心痹“宜养心营，通心气，火能生土则可以制水矣，通阳抑阴煎主之”。

6.2.3 近现代对心痹的论治 近代张山雷《本草正义》言鸡血藤能“走五脏，宣筋络”，可治疗心痹。赵炳南在治疗红斑性狼疮殃及五脏时，对热毒攻心的，用紫石英以镇心，莲子、远志、川连以清心。丁济南根据祖传师授及个人体验，用温阳祛风通络法治疗红斑狼疮，对于风痹损心证，治以温阳祛风，养心开窍。丁光迪认为：“痹痛不已，必及内脏，徒治其标，不顾其本，未为恰当，因此养血益气，煦濡筋骨，标本兼顾以治痛，又为关键。”焦树德虚实辨证治疗心痹，认为虚证一般为气血两虚，治宜养血益气、助阳通脉，方药《备急千金要方》细辛散加减；又有偏于气虚、血虚、阳虚、阴虚之不同，药物也要随证加减。实证多为邪气乘心、心脉痹阻之证，治宜宽胸开痹、活血通脉，方药《金匮要略》枳实薤白桂枝汤加减；实证又分寒盛证、痰盛证、气滞证、血瘀证、食滞证、热盛证等，以随证加减用药[18]。李志铭自拟心痹汤治疗心痹。综合文献，心痹的治疗应把握以下几点。①导药祛邪：邪在心脏用黄连，在心经用细辛作引导药。②调整心脏功能，清除因五脏功能失调引起的症状：心痹的病理改变是血脉不畅、心血瘀阻，治疗应活血行瘀，以解除“烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”之症，可选用当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花等药物[19]；并注意扶助正气，加用养心益气安神之人参、甘草、茯神、麦冬、远志、龙齿等[20]。

7 心痹的传变及转归预后

7.1 心痹的传变 心痹传变主要为五脏间传变，即心痹→肺痹。如《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”“心受气于脾，传之于肺”“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……弗治，……心即复反传而行之肺。”说明在一定条件下，根据五行相克关系，心痹可传于肺，形成肺痹。

7.2 心痹的转归预后 心痹的转归与预后主要取决于心脉瘀阻的程度、正气的强弱及复感外邪与否。本病初起，由于心脉瘀阻不甚，正气不虚，加之亦未复感邪气，患者常无自觉症状，其病稳定。一旦出现症状，则见气阴两虚及心血瘀阻之证。日久不愈，血瘀益甚，正气愈虚，由气损及阳，病及脾肾，可发生心肾阳虚之证，甚至血瘀、水停与正气虚衰之证并见，其病情严重，预后较差。若病及根本，或复感于邪，则可急发阳气虚脱，或毒侵包膜或心血阻络之危候，预后极差。如《素问·痹论》所述：“痹，……其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”《素问·阴阳应象大论》也云：“治五脏者半死半生也。”后世医家多宗其说，强调邪入脏难治。汉·张仲景《金匮要略》曰：“若五脏元真通畅，人即安和”“适中经络，未流传脏腑，即医治之。”《中藏经》曰：“入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”元·朱丹溪《脉因证治》曰：“久而不去，内舍五脏之合，待舍其合，难治矣。”《医学入门》曰：“五痹复感三邪，渐入五脏，卧不起床，泻多食少，亦如中风入脏者死。”《证治准绳》曰：“痹在五脏之合者可治，其入脏者死。”《景岳全书》曰：“若欲辨其轻重，则在皮肤者轻，在筋骨者甚，在脏腑者更甚。”《医宗必读》认为：“在外者祛之犹易，入脏者攻之实难。”《顾松园医镜》曰：“五脏痹显，而难治矣。”清·吴谦《医宗金鉴》曰：“痹在筋骨痛难已，留连皮脉易为功，痹久入藏中虚死，藏实不受复还生。”并解释曰：“痹在筋骨则受邪深，故痛久难已。痹在皮脉则受邪浅，故易治也。凡痹病日久内传所合之藏，则为五藏之痹。若其人中虚受邪，则难治多死，其人藏实而不受邪，复还于外，则易治多生。”《金匮翼》曰：“大抵显脏症则难治矣。”《杂病源流犀烛》曰：“五脏之痹，……脏症显便不易治。”近代丁光迪曰：“痹证辨治既易亦难。言其易是皮肉筋骨脉，病有定所；言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。”以上是从邪气侵犯的部位、感邪的深浅来说而有不同预后。而本病是否及时正确地治疗也是影响疾病转归及预后的关键，如《素问·玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……弗治，……心即复反传而行之肺。”说明若没有正确治疗，邪气深入内传，治疗愈难，则预后差。

8 结 语

心痹是按五脏组织分类的痹病，心痹病位在心，涉及血脉，与肺、肾、肠等脏腑关系密切。主要由正气不足及外邪入侵于心，损伤心之气血阴阳，导致心脉痹阻。本病为本虚标实，本虚，以气虚、阴虚、阳虚、气脱、阳脱为主；标实，总以血瘀为主，或兼水停，或兼痰浊。治疗应以益气活血、标本兼顾为总则。若发病初期，积极坚持治疗，预后较好。若日久不愈，血瘀益甚，正气愈虚，其病情严重，若病及根本，或复感于邪，则可急发心痹之危候，预后较差。因此，应当早期及时治疗、积极治疗，以防病邪深入。心痹作为风湿病之一，在临床中有着重要意义。另外，心痹与其他痹病如脉痹、热痹、肠痹、三焦痹等之间的关系，也有待我们进一步研究、探讨。通过对历代文献有关心痹病因病机及证治规律的整理和研究，能够更清晰地认识心痹理论体系，使心痹理论更好地应用于临床。

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收稿日期：2014-12-28；修回日期：2015-01-25