金明秀教授治疗风湿病的用药规律

姜兆荣　于静

【摘 要】 金明秀教授擅长风湿病的治疗，其用药规律总结为凡关节之痹，非风药不可；风湿病湿邪为患，巧祛其湿；善用虫类药搜风剔络以通痹；取类比象，善用藤类药；扶正为主，兼顾祛邪。

【关键词】 风湿病；用药规律；金明秀

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.011

金明秀教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从医40余载，治学严谨，博采众长，积累了丰富的临证经验，尤擅长风湿病的治疗。

风湿病多因外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，临床表现为关节肌肉疼痛、肿胀、麻木、酸重，甚至关节畸形、肌肉萎缩、皮肤顽厚等症状特点。笔者有幸成为金明秀教授的学术经验继承人，现将金明秀教授的用药规律总结如下。

1 凡关节之痹，非风药不可

风为致风湿病邪气之首，无论寒、湿、热，都易与风邪相夹。风邪所致关节疼痛，多有走窜不定的特点，且风邪无处不至，可累及周身大小关节，因此治疗关节之痹，离不开风药。风药不仅能祛风疏表，还有胜湿散寒、通络止痛之功，在热痹治疗中起到宣散、发越的作用。《医方考》曰：“风胜湿……以风药而治湿，如卑湿之地，风行其上，不终日而湿去矣”。

金明秀教授治疗关节之痹多用风药，不仅行痹用之，寒、湿、热痹中亦常常佐入。常用药有羌活、独活、防风，三药为祛风主力，可发散解表，祛除经络筋骨中风邪。风寒湿痹常加用桂枝等以温经络，祛风邪；风湿热痹常加用络石藤、穿山龙、桑枝等祛风通络。

风药性温热、刚燥，能灼津耗液，用之过度会耗伤正气，使病情由实转虚，因此用风药时多配伍滋阴、养血分药，如甘草、芍药平肝敛阴，节制辛温、辛热之刚动。金明秀教授认为，风药发散，风湿病伴有汗出者，易致毛孔开放，故减量用之。

2 风湿病湿邪为患，巧祛其湿

湿为阴邪，积而为水，聚而成饮，凝而成痰，湿、痰、水同出一源，均为水液不归正化所致。湿未成痰时，表现为关节漫肿，按之柔软；湿聚成痰者，按之较硬，关节局部有痰核、硬结出现。肿、胀、僵硬及关节屈伸不利，均为风湿病的特点，与湿、痰有关。

金明秀教授在每个方中必辨证选用祛湿之品，湿邪在上、在表，治宜风药胜湿，如羌活、独活、防风；湿邪在里，治宜苦温燥湿，如二陈汤、平胃散之类；湿邪在下，治宜淡渗利湿，如猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁等；湿与热和，治宜清热祛湿，如黄柏、苍术。对于湿邪较重者，往往多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、调中、渗下并施，以中焦为重点。但湿性黏滞，缠绵难愈，这也是风湿病的特点，在祛湿同时用健脾药，以脾健运，湿邪祛。金明秀教授除辨三焦应用祛湿药外，还喜用土茯苓、绵萆薢两药以祛风湿，利关节。在治疗痹病的疼痛、肿胀时，以治肿为先，肿消则痛止，这是金明秀教授的治疗思路，在临床上也每每获效。

3 善用虫类药搜风剔络以通痹

风湿病多顽固缠绵，即缘本虚，复加外邪侵袭，病久痰凝血瘀，痹阻经络，用草木药石之品祛风、散寒、逐湿、清热多不能效，必虫类药物搜剔经络，直达病所[1]。张仲景首创了虫类搜剔通络法，借虫类蠕动之力和啖血之性，走窜攻冲用自有益。

金明秀教授认为，虫类药物虽为血肉之质，但体阴而用阳，具有无微不入，无坚不破，动跃攻冲的特性，可以深入隧络，借“俾飞者升，走者降，搜剔经络瘀血”的特点通痹以止痛。临床上常用的虫类药有水蛭、地龙、全蝎、穿山甲、蜈蚣、僵蚕等。但虫类药辛散走窜，易耗散真气，有燥血之痹，应用虫类药时加入养血益阴之品，如熟地黄、当归以制其弊，缓其燥性。凡阴血燥者，金明秀教授常先滋阴补血而后用之。

4 取类比象，善用藤类药

《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉，具有善走经脉、通达肢节的作用。根据取类比象原则，对于关节疼痛，尤其四肢关节疼痛，辨证加用藤类药物以理气活血，散结通络。祛风通络当用青风藤、海风藤、丝瓜络等，清热通络当用忍冬藤、络石藤、桑枝等，补虚活血通络当用鸡血藤等[2-3]。金明秀教授还常用一些藤类药对，如络石藤配伍忍冬藤，擅清热凉血、通络消肿，多用于治疗热痹而见局部关节红肿者。青风藤配伍威灵仙，在内可利水行痰、化湿通阳，在外可祛风散湿、通络止痛，常用于治疗风湿痹阻络脉而见关节疼痛者。若辨证准确，在复方中适量运用，藤类药祛风除湿通络的作用非一般药物可取代[4]。

5 扶正为主，兼顾祛邪

“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。外来风寒湿三气，内应肝肾脾三脏。人必有肝、肾、脾之不足，然后风、寒、湿得以深入而成痹，故治痹之要，恒以扶正为主，祛邪为次。金明秀教授选用黄芪、芍药、山茱萸、甘草等补虚之品，扶助正气。脾虚者，加山药、白术健脾祛湿；寒湿盛者，以桂枝、附子之辛热胜寒；肾精不足者，加枸杞子、菟丝子、黄精等补肾填精。

从痹病的病理变化分析，其病位在骨和关节，肾主骨，肝主筋，日久必伤及肝肾两脏。若肝肾阴伤，则会出现关节烦疼，骨蒸潮热，腰膝酸软，筋脉拘急，关节屈伸不利和肿胀变形，金明秀教授喜用山茱萸、芍药等以滋肝肾之阴，重者应用六味地黄丸以补肝肾。若肝肾阳损，则表现为关节冷痛、肿胀变形，畏寒喜暖，手足不温，金明秀教授喜用淫羊藿、巴戟天以补肾壮阳，肉桂引火归元。又因肾为先天之本，脾为后天之本，脾又主四肢肌肉。因此，调整肝、肾、脾三脏的阴阳平衡是治疗风湿病的前提，对病情的演变和转归起着重要作用。

金明秀教授用药，一般药味较多，但多而不乱，配伍恰当。药味多可以弥补剂量之不足，同时可能减轻药物的副作用。

6 病案举例

患者，男，39岁，2013年9月20日以右踝、膝肿痛反复发作6年，加重1个月为主诉来诊。患者6年前出现左踝关节疼痛，局部红肿，未予重视，3 d后自行缓解，此后经常于饮酒后突然出现关节肿痛，疼痛剧烈，于当地医院检查，化验血尿酸590 mmol·L-1，诊断为痛风性关节炎，几年来曾口服西药及中药汤剂治疗，但效果不理想。此次发作持续1个月，右踝关节肿痛，夜间痛甚，口服双氯芬酸钠缓释片，疼痛减轻，停药后疼痛明显，影响活动，半个月前出现右膝关节肿痛，患者来诊求中医治疗。症见：右踝、膝关节肿痛，活动受限，大便秘结，饮食、睡眠正常。高血压病史2年，未系统用药治疗。脂肪肝1年余。否认糖尿病史。查体：右踝关节、右膝关节肿阳性，局部皮温稍高。舌质红、苔黄腻，脉弦滑。辅助检查示红细胞沉降率55 mm·h-1，C-反应蛋白36.5 mg·L-1，血尿酸605 mmol·L-1；尿常规示pH值5.5，镜下检查未见异常；血常规及肝肾功能正常。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：湿热痹。治宜清热利湿，通络止痛。处方：黄柏15 g、苍术15 g、薏苡仁20 g、牛膝15 g、伸筋草15 g、忍冬藤25 g、络石藤25 g、地龙15 g、僵蚕15 g、萆薢20 g、土茯苓50 g、土鳖虫10 g、紫花地丁15 g、蒲公英30 g、金银花15 g。7剂，每日3次，水煎服。2013年

9月27日二诊，患者服药后自觉右踝、膝关节疼痛减轻，停用双氯芬酸钠缓释片后，关节疼痛未加重，肿减轻，关节活动较前灵活。舌脉同前，上方减伸筋草，加秦皮20 g。10剂。伸筋草具有通络活络作用，因关节症状减轻，故减停。痛风考虑与湿热邪有关，加用秦皮以增加清热利湿之功效。既往每隔8 d或10 d就会有一次小发作，服药期间，未曾发作过。2013年10月11日三诊，患者述自从服药后关节疼痛逐渐减轻，右踝、膝关节肿基本消失，关节活动较前自如。上方加白术15 g、山茱萸15 g健脾补肾，水煎，改为每日2次口服。患者服上方3个月左右，期间未出现新的关节疼痛。嘱饮食控制。目前该患者已随访近半年，无关节炎发作，一直口服汤药，大约每周服2剂。

按语：痛风为嘌呤代谢紊乱引起，金明秀教授认为系湿浊瘀阻、停着经隧而致骨节肿痛之证，应搜剔湿热瘀毒，通络止痛，故以四妙散为基础方，加用萆薢、土茯苓祛风除湿，伸筋草、忍冬藤、络石藤通络止痛，取四妙勇安汤中紫花地丁、蒲公英、金银花清热解毒。痛风日久，绝非一般祛风除湿、通络止痛等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透、通闭解结之力，金明秀教授常选用地龙、僵蚕、土鳖虫。在急性期，泄浊化瘀，清热利湿，促进尿酸排泄，消肿止痛；在慢性期和间歇期，配合调益脾肾，恢复和激发机体整体功能，达到抑制尿酸，改善内环境的作用。

7 参考文献

[1] 韩善夯，金实.痹证从络论治用药规律探讨[J].辽宁中医杂志，2005，32（6）：538-539.

[2] 韩尽斌，方樑.周学平教授应用藤类药治疗类风湿关节炎经验介绍[J].新中医，2010，42（6）：137-138.

[3] 陈四清.运用藤类药治疗痹证[J].江苏中医药，2006，27（4）：42.

[4] 于静，高明利，姜兆荣，等.金明秀教授治疗强直性脊柱炎思路探析[J].风湿病与关节炎，2014，3（1）：51，55.

收稿日期：2014-12-17；修回日期：2015-01-20