小儿脑瘫要早期发现

随着围产医学和新生儿学科的发展，濒危新生儿抢救成功率逐渐提高，但随之而来的却是小儿脑性瘫痪（简称小儿脑瘫）的发病率不断上升。1997～1998年，我国曾对黑龙江等六省区1 047 327名1～6岁小儿进行脑瘫流行病学调查，结果显示脑瘫患病率为1.92‰。我们在临床上也常常发现前来接受康复治疗的脑瘫患儿大多数是因为未能早期发现、早期干预而错失了最佳康复时机，导致康复效果差而留下了严重的神经系统后遗症。因此，如何早期发现脑性瘫痪的蛛丝马迹并进行早期康复干预，已经成为患儿家长及小儿神经科医务人员关注的重点。

小儿脑瘫的病因

小儿脑瘫是小儿时期常见的一种伤残情况，是出生前到出生后一个月内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。脑瘫小儿有时可以伴有智力低下、癫痫、行为异常、感知觉障碍、视听障碍等。

诊断小儿脑瘫时应特别强调符合两个条件。一是婴儿期出现发育落后或运动障碍的症状；二是需排除各种代谢病或变性疾病等进行性疾病所致的中枢性瘫痪，以及正常小儿的一过性发育落后。

小儿脑瘫的病因很多，既可发生在出生时，也可发生在出生前的胎儿或出生后的新生儿。但存在这些病因的患儿并非全部都会发生脑性瘫痪，只是发生小儿脑瘫的危险性显著提高。主要包括早产与低出生体重儿，产时窒息导致脑缺血、缺氧，产伤导致的颅内损失与颅内出血，先天性脑发育异常与畸形，高胆红素血症导致的核黄疸，先天性宫内感染导致的脑损伤以及其他各种原因导致的围产期脑损伤，等。所以，家长正确认识病因并做好孕期体检、围产期保健等措施，对减少小儿脑性瘫痪的发生尤为重要。

特别要提醒家长，有些小儿存在一些基础病变或先天性遗传代谢性疾病，在分娩过程中出现类似缺氧的表现而误诊为缺血缺氧性脑病，甚至以后被误诊为小儿脑性瘫痪的在临床上也并不鲜见。因此，诊断小儿脑性瘫痪的患儿一定需要仔细寻找病因，对一些病因不明的患儿则需要进行详细的遗传代谢性疾病筛查及染色体、基因检测等检查，严格排除遗传性、先天性疾病导致的发育落后，以免延误治疗。

小儿脑瘫的鉴别诊断

小儿脑瘫典型症状表现为运动发育落后、肌张力异常、姿势异常、反射异常。当家长发现这些症状时，往往提示已延误了最佳治疗时间。早期发现、早期干预，对减少患儿致残率尤为重要。小儿脑瘫早期往往有以下一些表现，家长们要切记及时发现，及时就诊。

1.有时过度激惹、兴奋、哭叫，入睡困难，睡眠时间减少，睡眠中阵发性哭吵，不能喂奶安慰，有时过于安静，肢体活动少。

2.喂养困难，吮吸及吞咽不协调，流口水多，体重不增。

3.易惊，对声音刺激敏感，易受惊吓，难以安慰。

4.喜欢打挺，护理困难，感觉四肢较紧，穿衣时难以将手臂插入袖中，换尿布时难以将大腿外展，洗澡时难以将拳头掰开，背部僵硬呈弓形，头喜欢后仰，等。

以上某种情况也可能在正常小儿中出现，不能单纯根据其中一二项异常就诊断为脑瘫。但如果存在多种异常，而且有发生脑瘫高危因素的患儿，需要特别警惕。

经常有家长认为头颅MRI、脑电图或头颅CT可诊断小儿脑瘫，实际上这是个误区。头颅MRI、头颅CT可以了解颅脑结构有无异常，对探讨脑瘫的病因及判断预后可能有所帮助；脑电图可以了解是否合并癫痫，并对指导治疗有参考价值。但有些脑瘫患儿上述检测结果可能是正常的，不能据此来否定小儿脑瘫的诊断。

小儿脑瘫需要与婴儿期其他一些疾病相鉴别，特别是一些进行性疾病如代谢性、遗传性疾病等，如先天性甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症、21-三体综合征，以及其他染色体疾病和先天性遗传性有机酸、氨基酸、脂质代谢性疾病，肾上腺脑白质营养不良、先天性肌无力综合征、脊肌萎缩症等进行性疾病，这些疾病可以表现为发育迟滞、癫痫、运动落后、异常姿势、肌张力异常、反射异常及类似小儿脑性瘫痪早期的症状，鉴别的要点是小儿脑性瘫痪是非进行性疾病，病情会随着孩子的发育成长逐渐好转；而需要鉴别的疾病病程则呈进展性，或者表现为发育倒退，相关实验室检查可以出现阳性证据。因此，当家长发现自己的孩子出现运动倒退、智力倒退等情况时，应该及时到专科医院就诊，不要盲目认为是小儿脑性瘫痪而忽视了原发病。

怎样早期发现小儿脑瘫

小儿脑瘫如果错过最佳康复时机，致残率明显提高，甚至还有可能遗留严重的神经系统损害，影响终生。因此，家长应了解小儿脑瘫相关知识，学会识别小儿脑瘫的早期症状。孩子如果有小儿脑瘫高风险因素，尤其是2个月及以下的小儿有易激惹、烦躁、哭吵、喂养困难等症状的，不要简单地认为是佝偻病或低钙、低镁血症，应定期到专科医院检查。医生会详细询问小儿出生史及母亲孕期情况，仔细进行体格检查，对小儿神经系统功能评估，对存在早期小儿脑性瘫痪的患儿进行早期干预。

就诊医院应该选择儿童医院或相关专科医院。专科医师能熟练掌握小儿发育神经学知识及Vojta姿势反射，如小儿到一定月龄而达不到相应的运动水平，应该消失的原始反射（如拥抱反射、非对称性紧张性颈反射等）不消失，应该出现的立直反射及平衡反射未出现，就应该提高警惕；如同时伴有异常姿势、肌张力改变及智能落后，就应该考虑脑性瘫痪的可能，及时给予相应的康复治疗。同时，家长不应满足于头颅影像学及脑电图正常，其检查均不能作为诊断脑性瘫痪的必备条件。

小儿脑瘫在1岁内，特别是6个月以内开始治疗效果最佳。因为此时期小儿神经系统正处于迅速生长发育及分化阶段，而脑损伤尚处于初期阶段，其异常姿势及运动未固定化，具有较大的可塑性，其代偿及回复能力较强；如错过这个最佳时期，往往会留下运动发育落后、步态异常等永久性神经系统功能损害，需要通过手术矫形来诊治，其手术难度之大和手术打击不可避免。但家长同时也要注意，如果小儿在新生儿期仅出现一二个症状而一般情况较好，不一定就是小儿脑性瘫痪，也有可能为正常儿的一过性表现，此时则需要观察，定期随诊。

杨理明 副主任医师

湖南省儿童医院神经一科科主任，主要从事儿童神经系统疾病早期康复、儿童癫痫、中枢神经系统感染的诊治及脑电图技术方面研究。担任湖南省小儿神经学组副组长、《中国医师杂志》通讯审稿专家。先后参与多项省级和院级课题并主持开展新技术。在国内核心期刊杂志上发表论文十余篇。参与医学著作《儿科临床急诊手册》《儿科住院医师手册》的编写。

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