中国城镇职工医疗保险基金监管探究

李佳燡

[摘要]医保改革是中国当今热议的话题之一，而对医疗保险基金的监管是医疗保险制度的重要组成部分。我国在医疗保险基金部分的法律法规及监管手段都十分匮乏。本文通过对医疗保险制度、城镇职工医疗保险基金及其监管手段的简要介绍，总结了当前我国城镇职工医疗保险基金监管方面存在的问题，并提出相应的解决方法。

[关键词]医疗保险基金；运行监管；实现路径

[DOI]1013939/jcnkizgsc201535251

医疗保险作为社会保险的一部分，是指社会劳动者因疾病、受伤等原因需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗服务和物资帮助的一种保险制度。我国医疗保险制度较西方国家起步较晚，一直被作为社会保险的一部分来研究。但近些年来，医疗保障事业发展迅速，覆盖范围不断扩大。据统计，城镇职工医疗保险基金收入由2009年的34203亿元增长至2013年的70616亿元；城镇职工医疗保险基金支出也由2009年的26301亿元增长至2013年的58299亿元。然而，在医保基金不断发展的过程中，一些问题也逐渐暴露出来，如医保基金被贪污挪用，“分离住院”、居民“一人参保，全家使用”，这些现象都严重地影响到医保基金的正常运转，因此，加强对医疗保险基金的监管具有十分重要的社会意义和经济意义。

1城镇职工医疗保险基金运行及监管现状

遵循现收现付制度的医疗保险基金实行“以收定支、略有结余”的营运原则。目前国际上城镇职工基本医疗保险费用的支付方式可以分为预付制、后付制和一体化制。后付制是由病人先看病，后由保险机构支付费用的一种制度。这种制度保证了医院的自主权，但容易造成医保基金的浪费。预付制是在医疗费用发生之前，医疗保险方按照一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。采用这种方法便于测算，但医院为控制成本对患者服务的质量难以得到保证。我国曾长期实行后付制，近几年逐步向预付制转变。

我国对于医疗保险基金运行监管的法制思路是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”，其中“统账结合”为我国医疗保险基金目前的筹集模式。1998年国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 中规定城镇职工医疗保险按属地管理原则实行全员参保，基金筹集的比例和支付的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇职工基本医疗保险基金按照社会统筹和个人账户相结合的原则，保险费用由筹集基金的用人单位和职工双方共同负担。[1]而医疗保险基金支出的监管只有2011年开始施行的《社会保险法》，而该法中的规定大多为原则性规定，较为粗略，如第八章“社会保险基金”第六十九条规定基金不得被随意挪用，但并没有指出违反该法之后的相应惩罚措施。第七十条规定社保经办机构应当及时向社会公布基金收支的详细情况，第七十一条规定了财政部门、社保机构、审计机构对医疗保险基金的监督权。[2]这些规定过于泛泛，难以对医疗保险基金运行形成强有力的监管。

2城镇职工医疗保险基金使用过程中存在的问题

第一，医生自身具有“二权合一”的垄断，由于专业知识的限制和医疗市场的特殊性，医疗市场存在严重的信息不对称性，医生既是医疗服务的供给者，又是医疗消费的决定者，这种由于具备双重身份而产生的垄断使得市场失去了其自身自主性的监督。

第二，由于医疗保险采取第三方支付的形式，因此医生和患者可能出于自身的利益考虑共同勾结进行骗保。由于医保基金实行总额预付制，医院为了防止自身经营过程中超出额度上限出现的亏损，医务人员在治疗过程中可能会采取过度治疗来套取医保基金。

第三，基金运行监管主体的权力范围模糊。我国的医疗保险基金运行监督属于分散模式，劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门等共同监督基金的运行。这种分散的管理模式导致一个部门具有基金监管的多项职责，与此同时，多个部门也要共同监管同一领域。由于部门之间缺乏有效的信息沟通和共享机制，对基金的监管难以高效地执行。

第四，目前我国的医疗保险基金监管的透明度较低，也没有一部专门要求对医疗保险信息披露做出明确规定的法律，对于医保基金使用情况公开的范围、途径、时间、效果等都没有明确具体的规定。因此，医保经办单位的工作人员可以乘机利用职务便利以权谋私，不健全的信息披露制度导致基金损失惨重。

第五，医疗保险方面的法律法规多为原则性规定，并没有实质性的惩罚措施以及责任追究机制，难以对各类违规行为进行有效的遏制。例如《社会保险财务制度》规定“任何地区、部门、单位和个人不得动用资金结余进行其他任何形式的直接或间接投资”，但是该禁止性条款并没有规定违反该条款的法律责任，以致其无法真正发挥作用。

3对城镇职工医疗保险基金监管的有关建议

31建立完善的医疗保险法律监督体系

当前我国医保基金监管方面的法律严重缺失。一方面立法层次低；另一方面已经出台的《社会保险法》中对医保基金监管的细节方面存在欠缺，惩罚措施也不够完整，缺乏相关的配套条例。因此建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》等相关法律并尽力提高立法层次，让社医疗保险基金能够在筹集、使用、支付等环节都有法可依，确保基金的安全不受侵犯，保证整个医疗保险保障制度发挥其应有的作用。

32完善医疗保险基金运行过程监管

完善医疗保险基金运行过程监管主要表现为专业多样的监管主体、紧密结合的事前监管、事中监管和事后监管，努力实现监管过程中政府与医院之间的良性互动等方面。从事前监管与事中监管、事后监管相结合的角度，应加强网络监管的运用，注重发挥事前监管的风险预警功能，严格医疗保险定点医院的行政准入，加大额度运用的实时监控力度。监管部门须严查其以任何形式滥用额度，套取医疗保险基金的行为。

33健全医疗保险基金运行监管信息披露制度

德国对医疗保险基金监管奉行自主管理、独立经营、民主参与的原则，还专门成立了“社会法庭”统一监督社会保险机构的基金运行。我国在医保基金使用方面也应赋予公民申请信息公开的权利，第一，以法律形式对医保基金使用的范围、公开方式及公开的程序等事项作出清晰明确的规定，并允许公民口头或者书面申请公开。对于医疗保险基金使用的重要事项，有必要实施听证程序。第二，由于医患双方之间存在信息不对称，因此应当以法律严格规定医方的告知义务。包括医方采取的诊疗方案、价格、预期疗效、副作用等，尽最大可能让双方在信息知晓上处于平等地位。第三，对于医疗保险基金运行的情况，其财务报表必须严格按照审计规范制作，并聘请第三方的审计机构进行审查，立法的形式对报表造假行为进行严惩。同时，定期进行信息公开并及时上传至官方网站。

参考文献：

[1]国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）[Z].国务院，1998

[2]中华人民共和国社会保险法[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2011