动态无创PAP测定在重症肺炎合并呼吸衰竭患儿中的应用价值分析

俞江

【摘要】 目的：探析动态无创肺动脉压力（PAP）测定在重症肺炎合并呼吸衰竭患儿中的应用价值。方法：选取2012年2月-2014年10月本院收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患儿55例作为研究对象，根据是否肺动脉高压（PAH），将其分为PAP正常组19例和PAH组36例，均实施综合治疗，对比两组患儿的机械通气使用情况以及治疗转归情况。另对PAH组加用米力农注射液治疗，对比其治疗前后PAP以及心功能指标的变化。结果：PAH组机械通气率83.33%明显高于PAP正常组的36.84%，机械通气时间明显长于PAP正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。PAH组患儿治疗后的PAP测定值为（49.08±4.71）mm Hg，明显低于治疗前的（58.31±5.42）mm Hg，差异有统计学意义（P<0.05）。而PAH组治疗前后的CI、LVEF和E/A值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。PAH组的好转出院率为80.56%、死亡率为19.44%，PAP正常组19例患儿均好转出院，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.233，P=0.040）。结论：动态无创PAP测定用于重症肺炎合并呼吸衰竭患儿能为预后判断和病情评估提供依据，且米力农用药能有效降低PAP，值得临床应用。

【关键词】 超声心电图； 肺动脉压力； 重症肺炎； 呼吸衰竭； 儿童

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of dynamic noninvasive pulmonary arterial pressure（PAP） in the severe pneumonia complicated with respiratory failure.Method：55 severe pneumonia children complicated with respiratory failure admitted to our hospital from February 2012 to October 2014 were selected as the research objects.And according to whether the pulmonary arterial hypertension（PAH），all children were divided into the normal PAP group for 19 cases and the PAH group for 36 cases，they were given comprehensive treatment.The mechanical ventilation use and treatment outcome between the two groups were compared.The PAH group was treated with Milrinone Injection for treatment on the basis of comprehensive treatment，the PAP and the change of cardiac function indexes before and after treatment were compared.Result：The mechanical ventilation rate of the PAH group was （83.33%） significantly higher than 36.84% of the normal PAP group，the mechanical ventilation time of the PAH group was significantly longer than the normal PAP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The PAP determination of PAH group after treatment was （49.08±4.71）mm Hg，which was significantly lower than （58.31±5.42）mm Hg of before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05），and there were no statistically significant differences in the CI，LVEF and E/A before and after treatment（P>0.05）.The improved discharge rate and mortality rate of the PAH group were 80.56% and 19.44% respectively，19 children of the normal PAP group were cured and discharged from hospital，the difference was statistically significant（ 字2=4.233，P=0.040）.Conclusion：Dynamic a PAP test for severe pneumonia complicated with respiratory failure children can provide the basis for the prognosis judgment and the severity assessment，and Milrinone medicine can effectively reduce the PAP，is worthy of clinical application.

【Key words】 Echocardiography； Pulmonary arterial pressure； Severe pneumonia； Respiratory failure； Children

First-authors address：Fudan University Affiliated Zhongshan Hospital Qingpu Branch，Shanghai 201700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.014

重症肺炎病情重、发展快，是小儿时期常见的一种疾病，具有较高的病死率。据阎昱升等[1-2]学者的报道，若重症肺炎患儿合并PAH，其救治难度加大，病死率将进一步增加，严重威胁患儿的生命安全。因而对此类疾病进行防治时需引起临床的广泛重视，而超声心电图是常用的PAP测量方法。本文对本院收治的55例重症肺炎合并呼吸衰竭患儿进行动态无创PAP测定以及心功能指标监测，旨在评估PAP和判断预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年2月-2014年10月收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患儿55例作为研究对象。纳入标准：（1）临床症状、体征检查以及影像学表现等符合2006年中华医学会儿科呼吸病分会中关于重症肺炎的诊断标准[3]；（2）符合儿科急诊医学中有关呼吸衰竭的诊断标准[4]；（3）家长均签署书面知情同意书。排除标准：（1）心源性疾病所致的PAH者；（2）合并2个以上器官功能衰竭者；（3）严重的血流动力学紊乱以及呼吸骤停需紧急气管插管者。参照欧洲心脏病学会制定的PAH分级标准[5]，将所有患儿随机分为PAP正常组19例和PAH组36例。PAP正常组中，男11例，女8例；年龄2个月～12岁，平均（6.9±1.2）岁；体重3.8～24.7 kg，平均（14.7±7.6）kg。PAH组中，男

21例，女15例；年龄3个月～12岁，平均（6.5±1.3）岁；体重4.1～24.5 kg，平均（14.4±8.2）kg。两组患儿在性别、年龄以及体重等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患儿入院后均行综合治疗，具体措施包括氧疗、吸痰、维持水电解质平衡、及时调整免疫抑制剂使用量、抗感染且对疑为结核者应实施诊断性结核治疗以及对症支持治疗。若患儿在氧疗以及吸痰后仍存在呼吸窘迫、CO2潴留或低氧血症时，则需实施呼吸机通气治疗。机械通气采用双水平正压通气呼吸机（生产厂家：美国伟康公司），使之经口鼻面罩与患儿相连接。吸入压力起始为6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）逐渐增加至呼出潮气含量上升到8～10 mL/kg，呼气压力从2 cm H2O开始后每次递增2 cm H2O直到吸入氧浓度达到40%～60%。并依据血压、心率、呼吸、血氧饱和度监测以及临床情况动态调整呼吸机参数，需保持指端血氧饱和度在90%以上。同时应采用床旁彩色多普勒超声心电图动态无创测定患儿PAP及心功能指标变化，包括肺动脉压力（PAP）、心脏指数（CI）、左心射血分数（LVEF）和左室舒张早期快速充盈的充盈峰/舒张晚期充盈的充盈峰（E/A）。且对于PAH组患儿给予米力农注射液（生产厂家：鲁南贝特制药有限公司；国药准字H10970051；规格：5 mL∶5 mg×2支）静脉滴注。并记录患儿米力农治疗前和治疗1 d后的PAP及心功能指标变化。同时应密切观察患儿使用米力农期间的不良症状，如血小板降低、心率失常、头晕头痛及低血压等，并做好相应的应急措施。

1.3 观察指标 比较PAP正常组和PAH组机械通气使用情况以及治疗转归情况，且观察PAH组治疗前、治疗1 d后的PAP以及心功能指标变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气使用情况比较 PAH组机械通气率83.33%明显高于PAP正常组的36.84%，机械通气时间明显长于PAP正常组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 PAH组治疗前后PAP以及心功能指标变化情况比较 PAH组患儿治疗后的PAP测定值为（49.08±4.71）mm Hg，明显低于治疗前的（58.31±5.42）mm Hg，差异有统计学意义（P<0.05）。而PAH组治疗前后的CI、LVEF和E/A值比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组治疗转归情况比较 PAH组36例中好转出院率为80.56%（29/36）、死亡率为19.44%（7/36），PAP正常组19例患儿均好转出院，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.233，P=0.040）。

3 讨论

PAP测定方法种类较多，如心电图、MRI、X线片、心导管以及超声心电图等[6]。各种测定利弊不一，一般根据患者病情特点、经济能力以及医疗设备等进行确定。由于重症肺炎合并呼吸衰竭患儿病情危重、进展迅速[7]，不宜移位，故MRI测定受到限制。而心电图测定PAP只是单纯依靠P波来评估PAP的高低，符合定性但缺少定量；X线片是通过影像肺动脉段内部直径来估计PAP，因而灵敏度差，漏诊率高；心导管法虽测定精确，但具有创伤性且费用较高，因此难以在临床推广。超声心电图作为目前检查心脏功能和血流动力学常用的无创性辅助手段，据杜薇等[8-10]报道显示，床旁超声心电图测定具有动态实时、无放射性等优点，且可重复性强，是评估PAP的一种较为简便、直观的方式，特别适合用于不宜搬动的急危重病患。但是超声心电图仍旧存在一定的局限性，对于肺动脉无反流的患者而言，难以估测其大血管及心内水平[11-12]。现如今，本文应用床旁超声心电图对重症肺炎合并呼吸衰竭患儿进行PAP测定以及心功能指标监测，旨在为评估PAP和判断预后提供依据。

本文发现，55例重症肺炎合并呼吸衰竭患儿中PAH者36例，占65.45%。提示重症肺炎或呼吸衰竭患儿发生PAH的概率较高。这可能是因为重症肺炎者的肺炎性反应或支气管水肿，导致炎性物质渗出，进而阻碍气体交换和通气，使得通气血流比值失衡，从而引起肺小血管痉挛，PAP上升。Sugino等[13-15]报道发现，重症肺炎病理学发生变化主要是毛细血管内皮细胞与肺泡上皮组织细胞受到破坏，从而易引起肺顺应性降低或肺部表面的活性物质下降，甚至出现肺实变、低氧血症，本研究与其相符合。同时由于通气血流比值失衡，可对肺泡氧和造成影响，导致多脏器功能性不齐全，诱发形成高死亡率。这也解释了本文结果中PAH组机械通气率83.33%明显高于PAP正常组的36.84%，机械通气时间（7.5±2.2）d明显长于PAP正常组的（5.6±1.3）d，且病死率占19.44%，明显高于PAP正常组。与Magne等[14]报道结果基本相似，表明PAH治疗转归与病发机理有关，重症疾病合并PAH患者致死率显著升高。在临床上LVEF是评价心功能最常用的指标，而E/A能反应心脏舒张功能，其中LVEF<60%表示心功能不全，E/A>1说明心室舒张功能正常[16-17]。但是可能出现患儿存在心功能障碍而E/A值仍处于正常范围内，这可能是患儿还未处于心功能失代偿状态。此外本文中通过对PAH组患儿实施米力农治疗，发现PAH组患儿治疗后的PAP测定值为（49.08±4.71）mm Hg，明显低于治疗前的（58.31±5.42）mm Hg，差异有统计学意义（P<0.05），而CI、LVEF和E/A值在治疗前后相比均无明显变化（P>0.05）。这表明重症肺炎合并呼吸衰竭患儿在心功能指标发生变化之前，PAP就已发生明显改变。姚兵等[18-19]研究发现，此类患者出现重症肺炎或呼吸衰竭疾病时，心脏功能失代偿性心力衰竭发生率仍较低。此外也发现米力农能有效降低PAP，而对CI、LVEF和E/A值影响不大。这可能与以下因素有关：米力农作为第二代磷酸二酯酶抑制剂，是一种正性肌力药物，具有激活多种蛋白激酶以及增强心肌收缩力的作用。在米力农的作用下，相关蛋白激酶能促使肌钙蛋白Ⅰ磷酸化，使肌浆细胞内钙化离子含量降低，进而增强心室舒张力[20]，同时有利于血管平滑肌的松弛，从而降低心脏机能消耗水平，缓解肺循环血管阻力。这也进一步说明米力农对于重症肺炎合并呼吸衰竭患儿具有良好的预后效果。因此对于伴PAH的重症肺炎合并呼吸衰竭患儿可以适当应用米力农进行治疗。

综上所述，动态无创PAP测定用于重症肺炎合并呼吸衰竭患儿能为预后判断和病情评估提供依据，且米力农用药能有效降低PAP，是一种值得临床广泛应用的治疗手段。

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（收稿日期：2015-05-26） （本文编辑：欧丽）