小儿先心病肺高压术后呼吸道护理策略

冯军

【摘要】 目的：探讨先天性心脏病（先心病）伴肺动脉高压（肺高压）患儿术后呼吸道护理方法。方法：对67例先心病伴肺高压患儿进行围手术期护理，术前心理护理、咳痰训练、预防感染及吸痰护理至关重要；术后为患儿安置合适的体位，正确选择呼吸机型号和设置呼吸机参数，气道的湿化与保护，气管插管的护理，间歇性按需吸痰，掌握拔管指征及拔管后呼吸道管理，注重呼吸道护理等一系列的护理措施。结果：67例患儿术后肺动脉压力控制理想，无一例死亡，无高血压危象等并发症发生。结论：先心病伴肺高压患儿通过全面的围手术期呼吸道护理，可以降低死亡率及术后并发症的发生率。

【关键词】 先天性心脏病； 肺动脉高压； 呼吸道护理

【Abstract】 Objective：To investigate the postoperative respiratory tract nursing methods of children congenital heart disease and pulmonary hypertension.Method：67 children with congenital heart disease and pulmonary hypertension underwent perioperative nursing，preoperative psychological nursing，expectoration training，prevent infection and sputum suction nursing were essential.The right position was placed for children after surgery，corrected selection of breathing machine，and set up the breathing machine parameters，airway moist and protection，the nursing of trachea cannula，intermittent on-demand sputum suction，mastered the extubation indications and airway management after extubation，focused on respiratory tract nursing and so on a series of nursing measures.Result：The postoperative pulmonary arterial pressure of 67 children were controlled in the ideal，no one case death，no complications such as hypertensive crisis.Conclusion：Children with congenital heart disease and pulmonary hypertension through comprehensive perioperative respiratory tract nursing，can reduce the incidence of mortality and postoperative complications.

【Key words】 Congenital heart disease； Pulmonary arterial hypertension； Respiratory care

First-authors address：The Fourth Peoples Hospital of Shenyang City，Shenyang 110031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.026

先天性心脏病（Congenital heart disease，CHD，简称先心病）是指在胚胎发育过程中受各种内外因素的影响，心脏及大血管发育异常所导致的先天性畸形。CHD是新生儿最常见的出生缺陷之一，约占活产婴儿的0.8%，是我国5岁以下儿童先天性疾病造成患儿死亡的第一位原因[1-2]。CHD患儿常合并肺动脉高压，术前均存在不同程度的心肺功能损害，如肺小动脉血管痉挛、内膜增生和重构，影响患儿呼吸，从而导致低氧血症和高碳酸血症，同时术后早期多数患儿可能出现酸碱平衡紊乱和电解质失衡，加之吸痰等护理操作及患儿本身苦恼等均会引起肺动脉压的急剧升高，严重者会使肺动脉血压高于体循环血压，即肺动脉高压危象[3-5]，因此做好患儿的呼吸道管理尤为重要。本科2003年1月-2014年6月对67例先天性心脏病伴肺动脉高压患儿行手术治疗，手术后行呼吸道护理管理，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2003年1月-2014年6月收治的67例先天性心脏病合并中、重度肺高压患儿，其中男35例，女32例；年龄1～14岁，平均（5.5±4.6）岁；体重9～46 kg，平均（25.7±14.8）kg；先心病室间隔缺损43例，房间隔缺损7例，室间隔缺损合并房间隔缺损4例，室间隔缺损合并动脉导管未闭7例，右室双出口3例，右室双出口合并动脉导管未闭2例，单心房1例；肺动脉高压程度轻度22例，中度33例，重度12例。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理 手术前了解患儿的情绪，了解家长的心理顾虑及恐惧担心的问题，护理人员采用通俗的语言对手术过程进行解释，并做好患儿的思想工作，消除其对手术的恐惧感，做好术前的心理准备。

1.2.1.2 预防感染 术前应注意保护患儿，防止着凉，预防感冒或其他交叉感染，以免感染后延误手术时间。

1.2.1.3 咳痰训练 术前指导患儿学会正确排痰，要求其深吸气后咳出气管深部的痰液，如果仅作发声的动作，则不能有效将肺部气管内痰液咳出，从而易引发术后的肺部及呼吸道的感染，因此，咳痰训练对术后患者有效排痰极为重要。

1.2.1.4 吸氧 吸氧有助于提高动脉氧分压，对肺动脉高压患者极为重要[6]，患儿入院后即遵医嘱常规给患儿进行鼻导管吸氧，氧流量为2～3 L/min，可有效提高动脉血压饱和度，改善心肌缺氧情况，同时提高心脏功能。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 安置体位 手术后转入ICU，检测生命体征，待生命体征稳定后，将患儿头胸部抬高30°，在后颈部垫一小软枕，将头部稍向后仰，使气管保持平直的状态，从而保持呼吸道的通畅，同时这种体位还可减少进食后胃内容物的反流，预防误吸导致的肺部感染。每1～2小时转动患儿头部1次，转动幅度不要过大，一般以20°～30°为宜，目的是变换气管插管的压迫点，预防由于受压造成局部缺血缺氧而引发的气管黏膜的压迫性损伤。由于护理到位，本组67例患儿中无一例发生气管黏膜压迫损伤。

1.2.2.2 呼吸机的应用 本组中有15例低体重先心病患儿，由于手术创伤较大及麻醉的影响，导致术后早期呼吸及循环功能极不稳定，需要使用呼吸机辅助呼吸，一方面可减少呼吸做功，从而减轻心肺负担；另一方面还可以保证全身组织器官的供氧，预防CO2蓄积，帮助患儿顺利渡过术后危险期[3]。所以，应选择性能好、功能全的呼吸机，同时设置恰当的呼吸模式及参数确保患儿呼吸顺畅，促进其术后呼吸循环功能的恢复。

1.2.2.3 呼吸机型号选择要适当 本科所使用的呼吸机为西门子Servo300A，这种呼吸机的特点是可以对恒定的容量进行输入，而且不受气道阻力和肺部顺应性影响；在设置相同的条件下，同其他品牌相比，该呼吸机可以更好地确保PaCO2达到理想状态；而且该呼吸机还支持应用NO，并可调节NO的用量，同时监测NO2的生成，从而确保NO的安全应用。

1.2.2.4 呼吸机呼吸模式的选择及参数调节 本组患儿选用的呼吸模式是压力调节容量控制通气（PRVC）加PEEP，此模式可以维持患儿的有效供氧；呼吸参数的调节是根据患儿的体重来设置，监测患儿动脉血气分析结果以调整呼吸参数。呼吸参数的调整以低潮气量高呼吸频率为原则，一般设置呼吸频率（f）为30～35次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸气时间同呼气时间比为1∶2.0～1∶2.5，氧浓度（FiO2）为40%～60%，PEEP 4～6 cm H2O，对于中度或重度肺动脉高压的患儿，应保持适当地过度通气，将PaCO2维持在30 mm Hg上下，将PaO2维持在80 mm Hg以上，pH值维持在7.45～7.50，有酸中毒的患儿应及时纠正，以促进肺血管的扩张。如患儿出现低氧血症，可提高氧浓度，但注意不能长时间吸入纯氧，以免引起氧中毒。另外，在应用呼吸机辅助呼吸期间，如患儿生命体征稳定，每2小时复查血气1次即可，如患儿病情变化，则随时查血气，以便及时调整呼吸机的呼吸参数，使血气指标正常，以维持呼吸循环功能的稳定。

1.2.2.5 气道的湿化与保护 呼吸机的使用使人体呼吸道的正常生理功能受到影响，气到直接与大气相通，使本来湿润的气道黏膜变得干燥，气道黏膜表面的纤毛运动功能受到极大影响，同时气道内的分泌物因失去水分而变得黏稠干结而不易排出[7]。其次，由于吸入气体的温度低于人体温度，从而引发气道痉挛而增加气道内压力，从而使呼吸功能进一步恶化[8]。所以，气道湿化及吸入气体的加温对于呼吸功能的恢复至关重要。湿化器的参数设置为温度32～36 ℃，使吸入气体的温度控制在28～32 ℃，接近人体的体温，不会造成气道的痉挛；相对湿度调节在70%～80%，使用无菌蒸馏水作为湿化液，从而保证气道处于湿润状态。有些患儿气管内分泌物黏稠干结不易吸出，可将湿化器的温度，同时还可在吸痰前向气管注入0.45%NaCl和2.5%NaHCO3的混合液，每次滴入0.5～1 mL，该混合液不仅可以使黏稠干结的痰液稀释利于吸出，还可以碱化气道，降低敏感菌植入的机会，预防肺部感染的发生；有些患儿因气道内分泌物过于稀薄而频繁咳嗽，可以适当调低湿化温度及湿度，以防止由于多次吸痰引起的气道黏膜受损，从而容易引发气道及肺部的感染。

1.2.2.6 气管插管的护理 由于小儿气管狭窄且短小，容易发生气管插管的移位甚至脱出，造成患儿肺不张甚至窒息[9]。因此，对于气管插管位置的观察及固定至关重要[10-11]。手术后，患儿回到ICU立即听诊两肺呼吸音是否清晰对称，同时检查记录气管插管的标记，并牢固固定气管插管及牙垫并随时检查固定的稳定性，拍床旁胸片以了解气管插管的位置，如果气管插管位置过浅或过深，应在充分镇静肌松的基础上调整气管插管至恰当位置。此外，由于婴幼儿的气管插管管腔较细，材质较软，很容易打折弯曲，从而造成通气不畅导致患儿呼吸困难甚至窒息，所以要随时观察患儿的呼吸情况，同时应妥善固定气管插管，每次治疗护理后应仔细测量气管插管末端距鼻尖或门齿的距离，以防止气管插管因被动牵拉而造成移位，同时要求每班护理人员均要测量并记录，严格交班。

1.2.2.7 间歇性按需吸痰 间歇性按需吸痰是保证呼吸道通畅的重要措施，吸痰不及时会使呼吸道中的痰液蓄积，影响氧气和二氧化碳的弥散，影响呼吸功能；吸痰过于频繁则会损伤气管黏膜，加重气道痉挛，同时易发生感染[12-13]。因此，应遵循间歇性按需吸痰的原则，定时听诊肺部是否存在痰鸣音，痰鸣音出现则气道压升高，可确定为吸痰指征。另外，由于患儿年龄小，肺血管发育未完全，吸痰时刺激过大会引起反应性肺动脉收缩引起肺动脉高压，严重者可引发肺高压危象。首先，要在患儿安静的状态下吸痰，同时吸痰动作轻柔，吸痰时间不宜过长，一般1次吸痰时间不要超过10 s；其次，吸痰间隔时间不要太短，防止因吸痰过频引起SpO2降低，且在两次吸痰之间给予纯氧皮囊加压吸入，一般5～6次，待SpO2超过98%，再行下一次吸痰；再次，吸痰管要选用质地柔韧、管径合适的吸痰管，一般吸痰管内径不超过气管内径的1/2，吸痰管过粗，吸痰时不易插管，且可引起肺不张，吸痰管过细，痰液不易被吸出。最后，吸痰过程中，要特别注意观察患儿心率、血压、SpO2及肺动脉压力的变化，如有异常，应立即停止吸痰，给予纯氧皮囊加压吸入。

1.2.2.8 拔管指征 拔管时机的选择非常重要，可以避免二次插管，预防呼吸道感染[14-15]。拔管的具体指征包括：FiO2<0.5，PEEP<4 cm H2O，辅助呼吸次数

<8次/min，血气分析PaO2≥80 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，

且自主呼吸及咳嗽反射较好，气道分泌物少，意识清醒，无严重的肺部并发症等。若患儿符合拔管条件，可渐进性调整呼吸参数，每次调整还需要复查血气，观察血气分析的数据变化。当呼吸频率降至8次/min时，进行试脱机，即将气管插管的外露部分剪掉一段，气管插管保留，同时给予中流量面罩吸氧，注意观察患儿有无呼吸困难，同时检测生命体征变化。若生命体征变化不明显，半小时后复查血气，若PaO2≥70 mm Hg，PaCO2≤50 mm Hg，可考虑拔除气管插管；如血气分析结果达不到上述条件，则再次将气管插管与呼吸机连接，继续呼吸机治疗。

1.2.2.9 拔管后呼吸道管理 由于术后插管时间较长，因管道的压迫极易引起患儿喉头水肿，导致患儿呼吸困难[16-17]。因此，在拔除气管插管前应备好抢救药品及二次插管物品，同时拔管前要充分气管内吸痰。拔管后立即纯氧吸入，同时给予喉头喷物（麻黄碱15 mg+庆大霉素2 U+氟美松2 mg+0.9%NaCl 20 mL）以抑制喉头水肿，为预防支气管痉挛，给予雾化吸入喘定+肾上腺素+氟美松，时间约15～20 min；为患儿安置半坐卧位，但保持头稍向后仰，以维持呼吸道通畅，安抚患儿，避免哭闹躁动，以免加重缺氧程度。拔管后半小时复查血气，如血气分析结果较好，则可降低吸氧浓度并改为鼻导管吸氧；若血气分析结果较差，则可提高吸氧浓度或改换为头罩吸氧。拔管后要注意观察患儿的呼吸频率，听诊双肺呼吸音，了解患儿有无缺氧征象，如口唇、甲床、皮肤、黏膜颜色有无变化。对于听诊痰鸣音明显，且口唇指甲发绀的患儿，则指导患儿自行排痰，如痰液黏稠则给予氨溴索15 mg雾化吸入，1次/6 h，4次/d，如还不能有效将痰液排出则给予鼻咽部吸痰。

2 结果

所有患儿均在低温体外循环下进行先心病修补术，并在术中均放置肺动脉测压管，以便术后及时准确地监测动脉血压，根据肺动脉压力变化及时给予抢救处理。术后所有患儿均带气管插管转入监护室，连接人工呼吸机辅助呼吸并进行持续心电监护检测患儿的生命体征变化。67例患儿术后肺动脉压力控制理想，无一例死亡，无高血压危象等并发症发生。

3 讨论

先心病伴肺高压患儿由于病情重、手术危险性大，术后死亡率及并发症的发生率均较高，术后由于患儿躁动、酸中毒、抽搐等均可引起肺高压[18]。因此，全面的围手术期护理至关重要。术前心理护理、咳痰训练、预防感染及吸痰护理至关重要；术后为患儿安置合适的体位，正确选择呼吸机型号和设置呼吸机参数，气道的湿化与保护，气管插管的护理，间歇性按需吸痰，掌握拔管指征及拔管后呼吸道管理，注重呼吸道护理等一系列的护理措施，可以降低术后并发症的发生率，促进患儿机体的恢复，取得满意的效果。

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（收稿日期：2015-07-08） （本文编辑：欧丽）