北京市基本医疗保险信息系统技术结构的现状与发展

叶娟

【摘要】 北京市基本医疗保险作为社会保障的重要一环，关乎着数千万参保人群的生命保障与社会福利，为高效的开展基本医疗保险业务，采用了医疗信息管理系统。医保业务有着受政策影响、变化大的特点，相应的信息系统也是比较复杂，北京市基本医疗信息系统采用的是客户端--服务器（C/S）的结构，Oracle数据库集中处理方式，信息系统的结构还存在不完善的地方，本文结合当前系统的发展，以期找到相应的对策来进一步完善基本医疗管理信息系统。

【关键词】 基本医疗保险信息系统 结构 现状随着科技不断发展，医疗信息实现了数据化，基本医疗保险信息由于涉及的信息比较全面，且所含的内容不仅是医院的业务，还涉及到政府出台的相关医疗政策及参数，及参保单位和个人的相关信息，要实现以上数据的对接整合，以及医疗费用的上传分解、审核结算、支付等业务处理，必须发展医疗信息系统技术。

一、北京市基本医疗保险信息系统

北京市基本医疗保险信息系统包含参保单位信息采集、定点医院端、医保经办系统等。通过计算机技术，收集、分析、管理、传递信息，实现基本医疗保险业务的处理。将参保人在定点医院发生的医保费上传入库；并在医保办系统中，按政策进行费用分解、审核结算；最后将医保费用支付给参保人。全市200多家定点医院、19个医保办通过专有网络互联，用信息系统实现数据处理与共享，运用Oracle数据库集中存储、处理数据。

二、信息系统在应用中存在的不足

2.1具有局限性

北京市基本医疗保险管理信息系统的结构复杂，也存在不足。系统在企业端的应用，现仅是信息采集的单机版，并未实现单位与医保办联网报盘；在定点医院端的应用，只在固定的环境下，操作人员只是医院的管理层，其他人员无权操作，更不能对录入系统中的数据进行处理[1] ；在医保办端的应用，因医保政策调整、变化频繁，系统对规则和参数未能实现全自动处理，需人工干预。以上各方面造成了基本医保信息系统的应用局限性。

2.2数据共享范围有限

基本医保信息系统是为方便参保人报销医保费；定点医院核算医保病人诊疗项目与医保垫付费用结算；医保办审核处理、控制与监管医保基金。但基本医疗保险信息系统的开发方式具有独特性，参保单位、定点医院、医保经办机构三方的信息处理模式、数据格式存在不兼容等现象，医保病人的数据不能得到共享，是基本医疗保险信息系统在应用中存在的不足之处。

2.3系统不能跨地区对接

随着医疗体制改革，国家对医保事业的重视，医疗费用是最受关注的问题。改革医疗体制，要求医保数据能全国互认，实现全国都能参保享受待遇。但目前本市医保系统并不能与其他地区的系统做有效衔接。

三、发展趋势与完善医疗信息系统的对策

3.1打破局限性与各领域密切配合

基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。

3.2改善医疗信息系统的结构

医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因[3]。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。

3.3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围

医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确[2]。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。

结论：计算机技术、网络技术、数据挖掘分析技术的突飞猛进，也被渗入到了基本医疗保险信息系统领域。医疗保险信息系统的应用，极大的方便了政府医保办对参保企业、定点医院的管理，保障参保人员的权益及医保基金的安全使用。北京市的基本医疗保险信息系统正处于发展当中，需要不断的完善。我们必须不断探索、运用新技术，使其有更大的发展。

《实用医院智能化系统工程》 陆良伟主编 东南大学出版社 2009年5月第1版

《医疗保险付费方式改革经办管理城市实例》 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心编著 中国劳动社会保障出版社 2012年8月第1版

《中国基本医疗保险制度改革关键问题研究》 贾洪波著 北京大学出版社 2013年1月第1版

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