循证护理指导脑卒中合并压疮的护理

陆银翠

【摘要】目的 探讨运用循证医学的思维指导脑卒中合并压疮的护理。 方法 回顾性分析病例12例，6例作为对照组，给予常规处理。观察组6例，采用循证护理方案，提出护理问题，针对问题查阅相关资料、文献，并进行分析，归纳，结合临床实践，制定出护理方案并实施。 结果 脑卒中合并压疮患者通过循证护理的指导，观察组的疗效显著低于对照组（p<0.01）。 结论 循证护理是护理发展的方向，可更好地为患者服务，预防护理并发症，提高护理质量。

【关键词】循证护理；脑卒中；压疮；护理

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0243-01

循证护理，即以有价值的，可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理。压疮是脑卒中的常见并发症，高龄、卧床、重度肢体瘫痪等是发生压疮的高危因素，脑卒中偏瘫患者应积极采取早期预防措施，预防压疮的发生。我科于2008年1月——2011年8月对12例脑卒中合并压疮患者进行了循证护理实践，实践中取得了良好的效果，现将护理体会报告如下：

1对象与方法

1.1 对象与资料

12例病例中脑血栓形成患者2例，脑栓塞患者4例，脑出血患者6例，年龄51～86岁，平均71.5岁，男性4例，女性8例，合并高血压2例，糖尿病6例，高血脂4例，瘫痪肢体肌力0-Ⅱ级5例，Ⅲ-Ⅵ级者7例。发病部位：左下肢6例，右下肢4例，双下肢2例。肢体肿胀者5例，疼痛者6例，皮肤发红者8例。Wells评分》3分者7例，1-2分者1例。其中，6例为观察组，6例为对照组。两组病人性别、年龄、病情、治疗方法比较，差异无显著性（p>0.05）。

1.2 实施方法

分析病例6例为对照组，按中国脑血管病诊治指南相应治疗，针对压疮所有患者都给予局部治疗：q2h协助患者翻身，使用翻身器具，减少局部受压，每日皮肤护理qd。6例观察组行循证护理。

1.2.1 循证护理及方法 寻找临床实践中需要解决的护理问题。询问患者主观感觉，并做相应的体格检查，进行综合分析评估，总结出压疮患者最常见的症状是（1）疼痛；（2）边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；（3）从表皮扩延到皮下及深部组织，有裂隙交其分隔成数个部分，不易充分引流；（4）分布于溃疡床的肉芽组织呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使股腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。

1.3 根据提出的问题进行文献检索 通过文献检索寻找来源于研究领域的实证。

1.3.1 瘀血红润期 瘀血红润期又称为I度压疮。原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍。主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。

1.3.2 炎性浸润期 炎性浸润期又称Ⅱ度压疮。损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。

1.3.3 溃疡期 溃疡期又称Ⅲ度压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前着较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。后者严重，感染向周围及深部扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环，还可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。

1.4 压疮的预防措施：

（一）防止局部皮肤长期受压

1、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次

2、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海绵垫、水裤等。

3、对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局部皮肤的变化。

（二） 避免摩擦力和剪切力

1、采用坐位、半坐卧位时，防止身体下滑。

2、病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。

3、正确使用便盆。

（三 ）保持局部皮肤的清洁和干燥

1、保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。

2、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。

（四） 按摩背部及受压局部，促进局部血液循环。

（五） 改善全身营养状况。保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食

1.5压疮的护理措施

勤翻身协助卧床病人2小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要使用防褥疮垫、脚圈等翻身器具。必要时卧气垫床。

勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环，且擦身时动作轻柔，避免擦伤皮肤。

勤按摩 每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许樟脑酒精或50%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。

勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。

勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。

讨论 脑卒中合并压疮形成的临床特点：压疮是脑卒中后常见的并发症，有文献报道占脑卒中住院患者的2%。本组收集的全为症状明显的患者，常见的体征是患处肿胀，淤血，青紫，疼痛与压痛，皮肤红斑与潰疡等。这些不适症状的发生影响患者的康复。通过循证护理发现在加强翻身，正确使用翻身器具减少受压面积，心里护理，营养治疗及恰当及时的病情告之及患者的积极配合可有效缓解患者的精神压力及焦虑，严密监测生命体征、神志、皮肤愈合情况的变化，询问患者的不适症状，发现异常，采取积极有效的措施，可有效预防并发症的发生。两组比较差异有显著性意义P<0.01，由于循证护理是在查阅大量研究资料并进行分析之后做出相应的护理，有着科学的依据，既指导了临床护理实践，又提高了护士的理论知识，形成一个良性循环，从而提高护理质量。

参考文献：

[1] 李杏. 压迫性溃疡基本护理标准的实施[J]. 国外医学.护理学分册. 2005（11）

[2] 王翠玲. 压疮护理中存在的误区及对策[J]. 护理研究. 2009（15）