影响创伤后脑积水发生的危险因素研究

王铁成

【摘要】本文主要分析创伤后脑积水（PTH）发生的危险因素，一旦当TBI患者经过评估存在PTH高发的风险时，在保证规范的治疗方案的前提下，应尽量采用一些可能可以降低其PTH发生风险的措施，如尽早的进行颅骨修补以及在创伤后治疗过程中待病情允许后予腰大池置管缓慢定量引流等，尽可能的降低创伤后各项原发或继发因素对正常CSF动力学产生的不利影响。

【关键词】PTH；TBI；SAH；IVH

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0173-02

影响PTH发生的危险因素的研究开展至今，仍未就其结论达成一致。首先，脑室内出血（IVH）被认为可能会影响脑室内的脑脊液（CSF）循环通路，而蛛网膜下腔出血（SAH）则是导致蛛网膜下腔粘连和蛛网膜颗粒纤维化的主要原因之一，因此多数学者认为二者是PTH发生的主要危险因素。其次，原发颅脑损伤，虽然TBI后原发颅脑损伤的严重程度与并发症的发生有关，多项研究报道称颅脑创伤TBI后伤情重、伤后昏迷时间长、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分较低的患者其PTH的发生率较高。再次，去骨瓣减压治疗和术后SDH，去骨瓣减压术（DC）与PTH发生相关，硬脑膜下积液（SDH）可能是一项与PTH发生相关的危险因素。最后，颅内感染可使蛛网膜下腔粘连加重，多次手术产生的组织碎片也会对CSF循环的通畅性产生影响。

鉴于影响PTH发生的因素复杂多样，本研究旨在于某医院神经外科TBI病例基础上进行影响PTH发生危险因素的回顾性病例对照研究，以期获得相关的研究经验，为早期评估TBI后PTH的高危人群提供一定的依据，进一步指导TBI及PTH的临床诊治。

一，性别、年龄与PTH

本研究入选男性共125例，女性58例。男性患者中有27例（27.55%）发生PTH，女性患者中有7例（15.07%）发生PTH。在以往的文献中，我们并未发现有学者曾报道过性别与TBI患者发生PTH相关的结论。我们通过对本研究病例资料进行统计分析后认为，TBI患者性别的差异，并不会对其在TBI后PTH的发生产生有明确意义的影响。

年龄差异对TBI患者发生PTH的影响至今仍无明确的结论。以往的研究的结论也各有不同。我们对入选病例分为三组进行分析。结果并未得出各个不同的年龄段之间PTH发生率的差异有统计学意义。考虑到目前仍缺乏多中心、大样本量临床研究提供的较高等级的临床证据，因此不能武断的认为TBI患者的年龄与PTH的发生无关。

二，TBI患者的原发伤情指标与PTH

致伤因素、入院时GCS评分、脑损伤严重程度以及中线偏移程度等反应TBI后原发伤情的因素对患者预后有着重要的影响。有学者认为，这些因素也与PTH的发生相关。在我们的研究中，患者的入院时GCS评分、脑损伤严重程度以及中线偏移程度等因素虽然在单因素分析时得到了有统计学意义的结论，但经logistic回归模型分析，未发现其与PTH发生的相关性有统计学意义。与我们类似的结论也有研究者曾报道。鉴于以上研究（包括本研究）均为回顾性病例对照研究，并不能提供较高等级的临床证据，关于这方面的分歧，需要RCT或前瞻性队列研究来提供更加有说服力的结论。

三，IVH、SAH与PTH

IVH后形成的凝血块可能会堵塞脑室内CSF循环通路，进而引起CSF在脑室内聚集而发生急性PTH，因此一直被认为与PTH发生密切相關。本研究共有5例患者CT影像学表现提示发生IVH，其中2例（40.00%）发生PTH。然而统计学分析结果发现，IVH与PTH的发生并无具有统计学意义的相关性。我们认为可能因素有以下几点。首先，本研究样本量偏小，这本身就会影响统计分析的可靠性；其次，当我们发现TBI患者脑室积血较多、出现脑室铸型时，即常规给予持续脑室外引流廓清血性CSF，并待病情许可后予尿激酶生理盐水稀释液脑室内冲洗溶解血凝块，这可能会一定程度上降低脑室内凝血块对CSF循环产生的不利影响；第三，本研究中有2例影像学提示IVH而未发生PTH的患者，其伤情均相对较轻，脑室内积血量较小、未发生脑室铸型，因此，因阳性病例数太少而未能对IVH进行再分组研究可能也是本研究在分析IVH与PTH发生相关性时的不足。SAH已被多项研究证实为PTH的危险因素。本研究中有32.10%的SAH阳性患者发生PTH，而SAH阴性组患者中PTH的发生率仅为7.84%，其差异经logistic回归分析检验有统计学意义（P=0.002?0.05）。根据回归分析计算，SAH阳性患者发生PTH的风险是SAH阴性患者的6.169倍。

四，凸面SDH、大脑半球间SDH与PTH

凸面SDH及大脑半球间SDH，即脑外积水，是广义脑积水的另一种类型。有多位学者在其研究中认为SDH与PTH的发生相关。Kane等研究认为，大脑半球间SDH可作为预测PTH的重要因素，且具有高度敏感性和特异性。本研究通过单因素及多因素综合分析后得出，凸面SDH与PTH发生的相关性无统计学意义，而大脑半球间SDH的确对PTH发生有很强的预测作用，这类患者发生PTH的几率为病程中未发现大脑半球间SDH患者的31.743倍。本研究中发生大脑半球间SDH的7名患者中，最终发生PTH的有6名，且这6名患者均接受了单侧或双侧去骨瓣减压治疗，另一名未发生PTH的患者则接受的保守治疗。大脑半球间SDH与PTH发生相关可能与以下方面相关：TBI患者因创伤后高颅内压接受DC治疗，导致反复的脑组织移位，使大脑半球间隙扩大，在这个过程中可能因脑组织移位产生的机械性压迫或炎症性的蛛网膜下腔堵塞开始影响CSF循环通路；CSF积聚于扩大的大脑半球间间隙进一步影响CSF循环；DC后因颅骨缺损对CSF压力依赖性的重吸收过程产生的不利影响，CSF回流减弱，而后开始出现脑室扩大，进而PTH发生。因此，有学者提出，DC后颅骨缺损、SDH和PTH可能是一个连续的生理病理变化过程，这一观点也值得这是否是PTH发生的机制之一也需要更多相关的研究来阐明。

此外，是否接受开颅手术治疗、颅骨缺损与PTH。多因素回归分析结果显示，开颅手术与TBI患者发生PTH并无具有统计学意义的相关性；但是开颅手术后因去骨瓣减压治疗而遗留颅骨缺损是PTH发生重要危险因素（P=0.000?0.05），且无颅骨缺损组、单侧颅骨缺损组以及双侧颅骨缺损组发生PTH的风险递增（Spearman相关性系数=0.603，P=0.000?0.05）。去骨瓣减压治疗后遗留颅骨缺损，是PTH发生的危险因素。单侧颅骨缺损患者骨瓣下界过于靠近中颅底（骨瓣下界距颧弓水平距离≤10mm），也与患者发生PTH相关