垂体腺瘤术后颅内感染的防治策略

田健

【摘要】垂体腺瘤是垂体疾病中最常见的一种性质为良性，其发病率约占项内肿瘤的8%-15%。垂体腺瘤的临床表现主要有内分泌功能紊乱和神经功能障碍两方面。垂体腺瘤的诊断应综合分析患者的临床症状、体征及内分泌、放射学检查以确诊。本文提出了内科治疗、手术治疗与放射治疗三类手段。

【关键词】垂体腺瘤；内科治疗；手术治疗；放射治疗

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0152-01

垂体腺瘤的治疗有三个主要目标：缓解激素分泌允进及相关症状；缩小肿瘤体积并减轻占位症状；纠正激素缺乏。

一，内科治疗

近年来药物的应用在垂体瘤治疗中的地位正随着垂体瘤发病机制和相关药物研究的不断深入而逐渐提升。垂体瘤的药物治疗的根本原则是降低过高的垂体激素水平，改善临床症状，缩小肿瘤体积。

①泌乳素瘤：研究证明多数泌乳素型垂体腺瘤（PRL）患者应用多巴胺受体激动剂可降低血清泌乳素水平并缩小肿瘤体积。在美国，被批准应用的多巴胺受体激动剂为麦角溴铵（溴隐亭）和卡麦角林。此类多巴胺受体激动剂可以与多巴胺受体D2特异性结合，通过抑制泌乳素mRNA和泌乳素的合成来抑制细胞增殖，进而减少胞质的体积，并促进空泡形成，最终导致细胞调亡。通过上述机制，多巴胺受体激动剂可以降低血清PRL水平，緩解高泌乳素血症的症状，缩小肿瘤体积，并且经常能使患者恢复生育功能。需要指出，服用多巴胺受体激动剂治疗垂体瘤可能导致垂体卒中或脑脊液漏，后者在有顾底破坏的患者中风险更大。当出现有突发视路症状时应急症手术。若出现脑脊液鼻漏，应停药观察，必要时手术处理。

②生长激素瘤和促肾上腺皮质激素瘤：药物治疗对于生长激素型垂体腺瘤和促肾上腺皮质激素型垂体腺瘤的功效不及泌乳素型垂体腺瘤。而且，经蝶入路垂体瘤切除术是生长激素型垂体腺瘤和促肾上腺皮质激素型垂体腺瘤的首选治疗方式。生长抑素（SST）类似物可与SST受体结合，减少cAMP的产生，进而抑制生长激素的分泌和促生长激素细胞的增殖。抑制肾上腺类固醇生成的药物额可以减轻促肾上腺激素型垂体腺瘤患者的症状，但对恢复垂体正常的内分泌功能没有效果，且传统药物如酮康哩、美替拉酮等因副作用较大，故临床上很少应用。

③无功能性垂体腺瘤（NFPA）：此型肿瘤约占垂体腺瘤20%-35%，生长缓慢，缺乏明显的激素相关临床症候群，因此早期诊断困难。患者在确诊时，往往肿瘤体积已较大，压迫或侵犯正常垂体而造成血清激素水平正常或低下。有的甚至已经生长成为巨大腺瘤，严重侵犯如视交叉、下丘脑、海绵窦、第三脑室等周围组织，常造成无法全切肿瘤，术后肿瘤易复发，需要行放射治疗抑制肿瘤生长，但放射治疗起效较缓慢，且常会引起视力受损、垂体功能低下和下丘脑功能紊乱等并发症。部分患者因无意或其他原因发现肿瘤，此时肿瘤尚未造成激素紊乱或视路症状，可密切观察。若肿瘤体积增长快，或已造成视路症状，则需进行手术治疗。

二，手术治疗

目前对于垂体腺瘤的治疗，通过手术治疗最大程度切除肿瘤是主要手段。手术治疗的目的：在保护正常垂体功能的前提下最大程度切除肿瘤，解除肿瘤对正常垂体、视交叉、海绵窦、下丘脑、第三脑室等结构的压迫，恢复正常的激素水平。

①经鼻蝶手术：目前治疗垂体腺瘤最常用的手术入路即经鼻蝶入路，经此入路手术切除可对大约90%的患者进行治疗。其优点为更快更直接地达到鞍区，可在保护正常垂体组织的前提下选择性切除肿瘤，手术创伤小、安全性高，患者术后恢复快。

经蝶手术入路的适应征：垂体微腺瘤；肿瘤突破鞍隔向鞍上生长，但不呈观铃型，无明显“束腰征”，且未向鞍旁侵及；垂体瘤卒中且不伴有蛛网膜下腔出血或项内血肿者；蝶窦的气化程度良好；药物治疗无效或服药过程出现卒中、脑脊液鼻漏者；X-刀、Y-刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者。

经蝶手术入路的禁忌征：肿瘤呈观铃型，有明显“束腰征”；垂体瘤向鞍上扩展生长，放射学检查提示肿瘤质地坚硬；垂体大腺瘤或巨腺瘤，向额底、海绵窦及斜坡生长；蝶窦气化不良者；鼻腔及副鼻窦有炎症者；凝血机制障碍。目前经鼻蝶入路的手术方式主要包括显微镜下经鼻蝶手术和内镜下经鼻蝶手术两种。

②经烦手术：经颇手术切除垂体腺瘤是非常成熟的术式，也是最早应用于临床的垂体瘤切除术入路方式。但目前绝大多数垂体腺瘤均可通过经鼻蝶入路切除，故经颉手术切除垂体瘤主要针对巨大垂体腺瘤向额底、海绵窦、斜坡扩展者、需分期手术或需要联合入路等不适合经鼻蝶入路的患者。经烦垂体瘤切除术主要有经额下入路、翼点入路和颞下入路三种。根据肿瘤的大小、形状及向侧方、额底、斜坡及后上方的扩展情况，三种入路各有优劣。

经颅入路的适应征：肿瘤向鞍上发展，形状呈哑铃型，有明显“束腰征”的垂体腺瘤；肿瘤明显向前、中、后颅窝发展，或长入第三脑室造成脑积水的垂体大腺瘤；影像学上提示肿瘤质地坚硬，泌乳素腺瘤长期服药致肿瘤纤维化垂体腺瘤；蝶窦气化不良；有鼻窦或副鼻窦炎症者；肿瘤卒中并伴有蛛网膜下腔出血或脑内血肿者。

三，放射治疗

放射性治疗垂体腺瘤的目的为控制肿瘤生长、恢复激素水平、缓解内分泌症状。可分为外放疗和内放疗两种。常作为药物治疗和手术治疗的辅助治疗，有时也可作为单独的治疗方法。常规放射治疗方法包括X线放疗、直线加速X-刀、Y-刀等。在外放疗中，最常用的为伽马刀立体定向治疗。

在某些情况下，比如肿瘤体积较小，但累及海绵窦、肿瘤术后残留、肿瘤术后复发或手术禁忌等，可以首选伽玛刀治疗。垂体瘤的位置固定于鞍区，且对放射线敏感；而正常垂体组织对放射线不敏感，因此伽玛刀可以有效的杀伤肿瘤细胞，同时不损伤或仅轻度损伤正常垂体组织。放射剂量的选择与肿瘤体积以及肿瘤与垂体柄、视神经的距离密切相关。

综上，垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤之一，随着对垂体瘤的研究不断深入，其解剖、病理生理、诊断以及治疗等方面都取得了巨大的进展。但仍存在很多问题需要继续研究。在决策治疗方案时，要综合考虑激素分泌水平，肿瘤占位效应，以及患者具体情况，尤其是孕龄女性患者的生育问题等。对于偶然发现的垂体腺瘤，尤其是无功能型垂体微腺瘤，没有明显临床症状和激素水平变化，可以选择随访；泌乳素型垂体腺瘤患者首选药物治疗；对于无功能型垂体大腺瘤和除泌乳素腺瘤以外的分泌型垂体腺瘤患者，首选手术治疗。