脊髓型颈椎病手术治疗选择的临床研究

徐鹏

【摘要】脊髓型颈椎病（CSM）是颈椎退行性疾病的一种，占颈椎病的10%一15%，是以椎间盘退变为基本病理基础，引起相邻椎节椎体后缘骨赘形成，使该节段椎管矢径和有效管腔狭窄，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生存质量严重下降甚至危及生命，是一种严重危害人类健康的疾病。由于该病症状严重，且呈进行性加重，一旦延误诊治常发展成为不可逆性神经损害，因此原则上该病一旦确诊，应及时行手术治疗，以解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能。因此，探讨本病手术治疗的方法、术式及其影响因素对手术的疗效有重要意义。

【关键词】CSM；手术治疗选择；臨床研究

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0050-01

本文就2010年到2014年在山东某医院行手术治疗的82例CAM患者的手术效果及影响因素进行分析，为CSM的诊断及手术治疗方式的选择提供确切的临床依据。全部病例均有脊髓受损征象，以锥体束症状为主。

一，手术治疗

入院后完善全身体格检查和各项理化检查，评估全身状况，术前应详细耐心地向患者解释手术的必要性及手术中可能遇到的不适，争取其密切配合，减轻其心理负担，消除患者紧张情绪。处理合并疾病，并请相关科室诊断治疗，选择适宜时间手术。高血压病患者术前血压应控制在160/90mmHg以下，糖尿病患者术前血糖应控制在5.6-11.lmm。营养不良的患者术前补充营养，力争将患者在术前调整到最佳状态，并预防应用抗生素（一般在术前半小时静脉滴注一次，手术超过2小时以上时术中再追加一次）。术前适应性训练包括体位训练、气管和食管推移训练及卧床排便训练。颈前路手术入路系经颈内脏鞘（包括甲状腺、气管与食管）和血管

神经鞘间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前面（或侧前方）。行颈前路手术者多采用右侧入路，术前进行气管移位训练有利于手术时用拉钩将气管从中线向左侧牵拉，暴露手术野，避免勉强用力牵拉造成术后气管组织水肿，发生呼吸困难而窒息。因此应术前指导病人及家属用手将气管向左牵拉训练（每日4次，每次30min）；颈后路手术者训练俯卧位并行颈椎前屈功能锻炼。

根据病变节段情况采用颈前路手术及后路手术，根据病变节段采用颈前路手术、颈后路手术。手术后常规放置负压引流，应用抗生素以预防感染，一般为5～7天，并给予营养神经药物。椎管成形术后颈围固定3月，前路术后者颈围固定4-8周，定期复查。采用日本矫形外科学会（JOA）17分法脊髓功能判定标准进行疗效测评。

应用SPSS11.5统计软件，对前后路手术组术前、术后JOA评分计算t检验，对前路和后路手术疗效进行 检验。对病程、年龄、术前JOA评分对术后改善率的影响进行线性相关分析。

二，结果

1，随访情况。本组82例患者无死亡病例，均获随访，随访0.6～5a。

2，骨性融合情况。根据术后颈椎前后位、侧位、伸屈位x线片观察获得结果。判断植骨融合的标准：在x线屈伸侧位片上，棘突问无异常活动、植骨块与上下椎体界面之问无透亮带、可见通过植骨块两椎体界面的骨小梁生长。融合失败可看到伸屈颈椎片上有运动或移植物萎缩、透光区。本组患者均于术后1周、8周、12周、24周复查颈椎X线片，植骨融合时间平均为3～6个月。

3，并发症。随访的61例CSM颈前路手术的患者中，发生并发症12例，发生率为19.8%（12/61）。21例CSM颈后路手术的患者中，发生并发症6例，发生率为28.6%（6/21）。其中单开门发生脑脊液漏2例，处置同前。2例发生颈肩痛、1例发生三角肌不全瘫，给予营养神经药物，功能锻炼后于1个月恢复。

4，手术疗效。按JOA评分法评定疗效：（l）前路手术61例，术后1周其改善率：优27例，良21例，可8例，无效5例（8.2%）；早期56例病人（91.8%）立即改善。末次随访_其改善率：优21例，良22例，可11例，无效6例（9.3%）；晚期53例病人（86.9%）得到改善。（2）后路手术21例，术后1周其改善率：优7例，良10例，可3例，无效2例（9.5%）；早期19例病人（90.5%）立即改善。末次随访其优良率：优6例，良10例，可2例，无效3例（14.2%）；晚期17例病人（81.0%）得到改善。

5，疗效分析。74.4%（61/82）的患者进行前路手术；25.6%（21/82）的患者进行后路手术。前、后路手术术后JOA评分均较术前显著提高（P<0.05），获得了较高的改善率，但两种手术入路同期的改善率无显著差别。前、后路手术两组间同期手术JOA功能改善情况无显著差别（。显示疗效与病程、年龄呈负相关，与术前JOA评分呈正相关。

三，讨论

颈椎间盘退行性改变及继发性椎间关节退变是本病的发病基础，颈椎病的发生与颈椎的解剖特点和生理功能有直接关系颈椎系连接头颅和胸椎之间的枢纽，活动范围大，还要承受头颅重量，尤其在相对固定的胸椎上方，要负担头颈活动的主要应力，故颈椎间盘易发生病变。X线侧位片多能显示颈椎生理前曲消失或变直，大多数椎体有退变，表现为前后缘骨赘形成，椎间隙变窄。伸屈侧片可显示受累节段不稳，柑应平面的项韧带有时可有骨化。CSM是由于颈椎间盘退变及其继发性改变刺激压迫脊髓而引起一系列的症状和体征。评价和比较脊髓型颈椎病治疗的手术疗效有许多困难，因为涉及到不同人群、年龄、病程、合并症、病情严重程度、致压物的来源、减压范围、评分标准、术者的技术水平等众多因素。

脊髓型颈椎病诊断明确后，在非手术治疗不佳的情况下，应早期手术治疗。术前全面系统检查，认真评估病情，结合影像学检查，确定需要减压的部位、范围，选择合理的手术方案，手术操作应根据术者个人外科技能完善手术的每个环节，彻底解除脊髓受压病因，针对病因采取个体化手术方案，避免并发症，术后的严密监护，才能达到预期的效果。CSM患者一经确诊，应早期行手术治疗。

参考文献：

[1]贾连顺等.颈椎外科手术学[M].上海远东出版社，2011