Cage联合钉棒系统治疗腰椎滑脱症疗效观察

邢帅 高延征 高坤 张广泉 余正红 赵小兵 王华文

【摘 要】目的：观察后路Cage融合联合钉棒系统内固定治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法：选取接受后路Cage融合联合钉棒系统内固定术治疗的腰椎滑脱症患者67例，回顾分析其临床资料，统计腰椎JOA评分、VAS评分、临床优良率，以及手术并发症，评价其临床疗效。结果：67例患者手术均顺利完成，术后均获得随访，随访时间34～67个月，平均46.6个月。与术前比较，术后及末次随访JOA评分、VAS评分，差异有统计学意义（P < 0.05）；与术后比较，末次随访JOA评分、VAS评分，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访过程中，未发现病变复发、局部感染、内固定松动、Cage融合器移位等并发症。结论：采用后路Cage融合联合钉棒系统治疗腰椎滑脱症临床疗效确切，内固定牢固，复发率低，能够明显改善患者的临床症状，提高患者生活质量。

【关键词】 腰椎滑脱；Cage植骨融合；自体植骨；腰椎融合术；手术治疗

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.012

腰椎滑脱症是脊柱外科较为常见的一种疾病，多发于L4～5、L5～S1节段，主要由退行性改变、椎弓根峡部裂等所致。长期持续性的应力加剧了局部关节的退变，致使关节突局部水平度增加、椎管狭窄、椎间盘退变、纵韧带松弛等病理改变[1]。传统的手术方法是内固定联合自体骨移植，达到腰椎融合的目的。近年来，随着脊柱外科技术和内固定材料的发展，尤其是Cage融合器的发明和广泛运用，明显改善了腰椎滑脱症的临床疗效和预后[2]，同时也防止了椎间高度的丢失和滑脱症术后复发。本研究通过回顾分析本院运用Cage融合器联合钉棒系统内固定术治疗腰椎滑脱症67例，评价该术式的临床疗效及预后，并统计分析并发症的原因，现总结报告如下。

1 临床资料

选取2007年2月至2010年10月在本院接受Cage植骨融合联合钉棒系统治疗的腰椎滑脱患者67例。男43例，女24例；年龄38～66岁，平均（52.6±8.2）岁；病程1～5年，平均（3.6±

1.1）年。滑脱部位：腰3椎体5例，腰4椎体

41例，腰5椎体21例。滑脱程度（Meyerding法）：Ⅰ度滑脱19例，Ⅱ度滑脱44例，Ⅲ度滑脱4例。临床表现：所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛，其中间歇性跛行47例，双下肢放射痛、麻木38例，单下肢疼痛11例，感觉迟钝21例，5例伴有椎间盘突出，18例有椎管狭窄。

2 方 法

2.1 影像学检查 术前拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，行CT及MRI平扫检查，明确患者滑脱程度，了解是否合并椎管狭窄、椎间盘突出、椎弓根峡部裂等情况。

2.2 手术方法 全麻成功后，取俯卧位，腹部垫空。以病椎为中心，后正中切口，长约6～12 cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，充分暴露病变节段的椎板、关节突，术中以椎板人字嵴法定位螺钉进钉点，以C型臂X线机透视确认螺钉植入方向和深度。行两侧椎板减压，扩大神经根管和侧隐窝，充分减压神经根，将脱入椎管的髓核予以清理，摘除滑脱椎体间椎间盘，充分刮除上下椎体软骨至终板。依据患者椎间隙高度，选择适合型号的Cage融合器1枚。填充自体骨后，植入椎间隙，预弯连接棒。通过撑开、加压和提拉作用，在C型臂X线机辅助下，复位滑脱椎体。术中透视确定腰椎复位良好，内固定位置可，固定螺钉。取适量髂骨松质骨块，用咬骨钳制成颗粒骨，进行植骨。置引流管1根，分层关闭切口。

2.3 术后处理 术后24～48 h拔出引流管（拔管指征为引流量 < 50 mL）。术后卧床1周，1周后佩戴支具下床活动。术后1个月逐渐进行腰背肌锻炼。术后3，6，12个月及以后每年1次复查内固定是否松动及随访临床疗效。

2.4 观察指标 采用门诊复查、电话联系等形式进行随访。①通过腰椎正侧位、动力位及双斜位片检查评价滑脱椎体复位情况（SUK法）、腰椎序列、椎间高度变化情况、Cage位置，及椎体融合情况[3]；②采用腰椎JOA评分[4]评价腰椎神经功能恢复情况，并计算腰椎JOA临床优良率[（术后-术前）/（29 -术前）×100%]，得分 > 75%为优，50%～75%为良，25%～< 50%为可，<

25%为差；③采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）[5]评价腰骶部及下肢疼痛缓解情况；④记录术中、术后并发症及与手术相关的不良事件。

2.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，手术前后比较采用配对t检验。检验水准α = 0.05。

3 结 果

3.1 一般情况 本组67例患者均获得随访，随访时间34～67个月，平均46.6个月。3例患者术后单侧下肢疼痛症状进行性加重，考虑为术中神经根反复牵拉造成神经根损伤所致，给予神经营养、脱水消肿治疗3周后，症状消失。2例患者出现脑脊液漏，给予补液、更换体位、持续脑脊液引流等对症治疗，分别于术后12 d和14 d愈合。1例患者出现切口局部脂肪液化，给予加压包扎1个月后逐渐愈合。

3.2 临床疗效 67例患者均顺利完成手术，术中出血量（423.5±31.2）mL，手术时间（152.6±

28.1）min。与术前比较，术后及末次随访JOA评分、VAS评分差异有统计学意义（P < 0.05）；与术后比较，末次随访JOA评分、VAS评分差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。末次随访临床疗效优良率为89.4%。术后65例患者获得完全复位，

2例患者部分复位，经腰椎MRI检查显示脊髓压迫解除，患者临床症状明显改善。术后随访过程中，未见椎间高度明显丢失，Cage无内陷，钉棒系统无松动、无断裂、无移位等情况发生，术后

3～6个月均獲骨性融合，平均融合时间（3.6±

1.4）个月。

表1 手术前后及末次随访临床疗效比较 分，

项目 例数 术前 术后 末次随访

腰椎JOA 67 21.8±1.6 25.0±1.71） 27.3±1.21）2）

疼痛VAS 67 7.2±0.9 4.6±1.01） 1.6±0.61）2）

注 与术前比较，1）P = 0.000；与术后比较，2）P = 0.000

4 讨 论

4.1 腰椎滑脱症的临床特点 腰椎滑脱症是导致腰部及下肢疼痛的常见原因，其发病率随着年龄增长逐渐增高，女性患腰椎退行性滑脱的风险高于男性，> 70岁的老年女性患病率更高[6]，成人发病率约为5%[7]。由于其发病比较隐匿，发病初期一般没有症状，出现腰部及下肢疼痛症状时，往往已并发椎管狭窄、神经压迫等症[8]，保守治疗效果不佳，需要进行手术治疗。本组67例均以腰腿疼痛或间歇性跛行为主诉就诊，经门诊检查均存在不同程度的脊髓或神经根受压，经营养神经、消炎止痛等对症治疗后效果不明显，采用手术治疗。术后随访过程中，患者腰椎JOA评分及VAS评分均明显改善。

4.2 腰椎滑脱症的复位方法及注意事项 對于腰椎滑脱的治疗，无论真性滑脱或退行性滑脱，传统的手术方式主要是后路减压、固定、植骨为主，对于复位程度不够重视。有学者主张行原位固定并植骨融合[9]，原因是复位增加神经损伤的概率，加重术后症状，滑脱椎体已经稳定，手术的重点是减压融合；但减压过重，植骨床减少，植骨效果差，融合率低，术后易出现螺钉松动、断钉，椎间隙狭窄等并发症。虽然单独运用后路钉棒内固定系统也可获得牢固的内固定，但缺乏前柱支撑力，固定椎体所承受的应力全部经椎弓根钉和连接杆传递到下位椎体，力臂长、力矩大，极易造成内固定物松动或断裂，导致滑脱复发，内固定术治疗失败[10]。有学者经研究提出，单独运用撑开复位，未用椎间植骨或融合，脊柱后柱承受轴向负荷过大（可达80%以上），内固定极易失败[11]。腰椎滑脱症治疗成功的关键在于重建前柱和中柱支撑结构，保持椎间隙的高度。自1991年Bratigan和Steffee设计了碳纤维PLIF椎间融合器以来，该融合主要是在碳素纤维框架融合器中装入自体松质骨，使其在椎间进行融合，不仅能够重建脊柱前柱椎间隙高度，而且使受累节段能够获得可靠的稳定性。随着脊柱外科技术的进步，Cage技术也在不断发展，其在脊柱融合方面取得了十分广泛的运用。将Cage融合器植入椎间，为椎体间提供牢固的轴向载荷，也对椎弓根钉的部分应力起到一定的分担作用；它的运用也减少了单纯自体骨植骨融合术易出现的假关节形成以及椎弓根螺钉松动断裂等并发症。同时，Cage融合器也存在诸多不足，比如由于其弹性模量过高，应用集中，易致椎体切割，导致Cage沉入椎体[12]。再者由于椎体与Cage界面的微动所导致的纤维组织增多，也会阻碍椎体骨质的长

入[13]。有研究证明，Cage融合器联合后路融合固定，可有效提高复位率和融合率，减少假关节形成[14]。本组67例患者均采用本术式，术后随访过程中，未发现Cage移位、脱位、内陷等情况发生。

4.3 椎间植骨方法的选择 Cage融合成功的关键还在于充分植骨。自体骨植骨一直被认为是脊柱融合的金标准[15]。自体植骨的骨质来源主要是髂骨，其操作简便，远离神经血管等重要结构，比较安全，松质骨丰富，治疗费用低廉。另外，自体骨也能够承受腰椎前柱的压力负荷，融合时间较短，并发症少；但是，临床经验表明，自体植骨存在诸多不足，比如骼骨植骨块早期易出现骨折、溶解、吸收、移位、脱出等并发症。本组67例患者均采用自体骨植骨，进行Cage融合器填充植骨和椎旁植骨联合运用，术后未发生自体骨脱出、断裂、吸收等并发症。

经后路钉棒内固定复位系统联合Cage融合术治疗腰椎滑脱症，临床疗效肯定，复位后不易丢失，不仅能恢复脊柱结构和生物力学功能，而且植骨融合率较高，随访期间未见内固定物断裂报道，并发症发生率低，是治疗腰椎滑脱症较为理想的手术方法之一。

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收稿日期：2015-04-05；修回日期：2015-06-01