快速康复外科理念在老年患者围术期腹腔镜胆囊切除手术中的应用

马月仙 马秀梅 刘丽萍 孙晶波

(齐齐哈尔医学院第二附属医院，黑龙江 齐齐哈尔 161041)

开腹手术是胆囊切除的传统术式，其疗效得到了临床的广泛认可，但是手术创伤大、术后并发症较多。以腹腔镜为代表的微创技术因其手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快已广泛应用于外科的各个领域，目前已成为治疗胆囊结石的金标准〔1〕。快速康复外科(FTS)是指采用循证医学证据对患者围术期进行优化干预，从而达到加速患者术后康复、减轻患者外科手术后产生的不良反应、缩短住院时间的一种外科处理理念〔2〕。目前，FTS理念在国内各个外科专业越来越得以广泛开展〔3〕，但是其在肝胆外科中应用的相关报道较少。本文就应用FTS理念指导胆囊切除术的临床效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2013年12月选择在本院肝胆外科接受胆囊切除术的154例。纳入标准:①年龄＞60岁;②患者右上腹疼痛、压痛感、发热症状;③单纯胆囊结石，并且结石经彩超、CT或十二指肠镜逆行胰胆管造影确诊。排除标准:①有腹部手术史者;②合并严重心、肝、肾等疾病者;③强烈要求保留胆囊者。本次研究经医院伦理委员会批准，并且所有患者均知情同意。按随机数字表分为两组，各77例。两组患者的性别、年龄、身高、体重指数(BMI)、病程以及并发症等均具有可比性(P＞0．05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较(x±s，n=77)

1.2 方法 对照组围术期接受常规处理方案:①术前常规告知患者手术方式、术前准备及其意义;②患者术前8～12 h禁食、水，常规留置胃管、尿管;③术前常规给予清洁灌肠;④术后常规采用阿片类止痛剂;⑤术后严格禁食、水，于患者肛门排气后进食、水;⑥于术后24～48 h拔除引流管，根据患者意愿下床活动。观察组围术期接受FTS处理方案:①术前常规告知患者手术方式、术前准备及其意义，同时对患者进行心理干预;②术前6 h禁食，术前3 h禁水，并于术前4 h给予10%葡萄糖液500 ml(糖尿病患者服用木糖醇500 ml);③术中给患者提供保温措施，手术台铺加热毯以维持患者的正常体温，输液时采用加热装置，将静脉输注液及腹腔冲洗液加温到40℃左右;④术中和术后限制补液，术中输入液体量为5～10 ml/kg，术后补液控制在2 L以内，术后当天可输注液体1．5～2 L，术后第1天参照患者的进食情况适当减少补液量，术后24 h停止补液;⑤术后给患者提供持续48 h的硬膜外阻滞麻醉镇痛泵，必要时给予非阿片类止痛药物进行联合治疗;⑥术后4～6 h内开始饮水，50 ml/h，此后逐渐增加饮水量;术后24 h可进食清淡流质食物，3 d内可逐步过渡到半流质食物直至恢复至正常饮食;⑦鼓励患者术后早期进行活动，术后6 h指导患者进行四肢活动，5～10 min/次，每3 h翻身1次，术后24 h开始下床活动。

1.3 观察指标 术后详细记录患者进食时间、肛门通气时间、肛门排便时间和下床活动恢复情况，并比较两组患者的住院时阀、费用及再入院率。分析术后不良反应及并发症。出院后FTS组第3、7天电话随访，对照组第7天电话随访，及时记录病人恢复情况和意见。

1.4 统计学方法 应用SPSS13．0软件进行分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用配对t检验;计数资料采用百分率表示，组间检验采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术情况的比较 两组患者的手术切口长度、术中出血量和手术时间比较均无显著差异(P＞0．05)。见表2。

表2 两组患者手术情况比较(x±s，n=77)

2.2 两组患者术后恢复情况的比较 观察组患者术后排气时间、下床活动时间、排便时间、伤口愈合时间以及住院时间均较对照组显著缩短(P＜0．01)。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较(x±s，n=77)

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组术后并发症总发生率显著低于对照组(P＜0．01)，其中观察组恶心呕吐和切口疼痛的发生率均较对照组显著降低(P＜0．05或P＜0．01)。见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较〔n(%)，n=77〕

3 讨论

FTS理念最早由丹麦医生在2001年提出，近年来欧美部分国家极力推广这种理念。FTS是指通过优化综合应用围术期处理、外科学以及护理学的技术为患者提供更加科学化、系统化、快速化的护理模式，使患者术后恢复更快，并且术后并发症的发生率降到最低。FTS由最初只应用于结直肠手术，目前已逐渐向泌尿外科、神经外科、肝胆外科等学科扩展〔3，4〕。但是，目前FTS运用与推广远不如腔镜技术的运用，其原因不仅与传统观念的影响有关，更主要的原因在于FTS涉及多学科协作，其实施难度较大〔5〕。

由于腹腔镜胆囊切除术不可避免对机体带来创伤，因此多数患者对手术产生焦虑和恐惧的心理，不仅增加手术难度，并且增加了手术的风险，因此在FTS护理中术前对患者进行心理干预，使患者以良好的心态接受手术治疗，让患者深刻认识到自己在整个康复计划中的重要性，以充分调动患者的积极性和主动性。术前常规护理提倡长时间禁食、禁水，再加上术前肠道准备，导致患者水电解质紊乱，内环境失衡，降低机体抵抗力而加重应激反应。2011年美国麻醉学会重新修订了术前禁食指南，允许病人术前2 h进食清流质，6 h可进易消化食物，术前8 h可进固体食物〔6〕。因此在FTS护理干预中不提倡长时间禁水、禁食，并且取消术前机械性灌肠，术中和术后也不留置胃管和尿管。传统护理理念未关注术中患者体温的保护，而FTS护理理念认为，术中保温可避免低温对凝血功能及白细胞功能的影响，减少术中出血、感染和心律失常的发生，促进患者早日康复。严格控制围术期输液量也是FTS理念中的重要措施之一，过多的输液量不仅可导致体质量明显增加，不利于胃肠功能的恢复，而且心肺负荷加重，导致组织水肿加剧，胃肠道功能恢复延缓，增加术后并发症发生率，延长住院时间〔7〕。因此，FTS护理干预提倡控制术中、术后补液量，建议早期进食以补充身体能量。术后必要的硬膜外阻滞麻醉镇痛泵可明显降低患者因手术创伤造成的应激反应，缓解患者的术后疼痛程度，进而减少恶心、呕吐等术后并发症的发生概率〔8〕。传统观念认为术后患者肛门排气后才可以进食，避免肠麻痹和吻合口漏。但有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率〔9〕。因此，FTS理念认为术后可早期恢复进食，不仅可以促进切口愈合，还能在一定程度上促进肠蠕动的恢复，保护肠黏膜，同时进食还能促进门静脉循环、加速器官功能的恢复〔10〕。术后患者长期卧床，会使肌肉丢失增加、肌肉强度降低，还会对肺功能及组织氧化能力造成损害，增加静脉淤滞及血栓形成的风险〔11〕。FTS更强调术后早活动，一方面促进全身血液循环，增强心肺功能，预防下肢深静脉血栓形成。

本研究说明两组患者的手术情况具有可比性。应用FTS理念可促进腹腔镜胆囊切除术患者的术后恢复，且FIS理念可减少腹腔镜胆囊切除术患者的术后并发症的发生率，值得临床推广。

1 张春菊，刘 源，王 勇，等．腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术与内镜下Oddi括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术的疗效比较〔J〕．中华普通外科杂志，2011;26(9):736-8．

2 沈 艳．快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用〔J〕．贵阳中医学院学报，2013;35(3):264-5．

3 郑建伟，袁辉生，宋茂民，等．快速康复外科理论在高龄患者腹腔镜胆囊切除术中的应用-前瞻性随机对照研究〔J〕．中国微创外科杂志，2012;12(2):149-51．

4 蒲成容，张世巧，秦渝蓉，等．31例高龄LC患者的快速康复护理体会〔J〕．现代临床医学，2010;36(3):229-30．

5 江志伟，黎介寿．快速康复外科-优化的临床路径〔J〕．中华胃肠外科杂志，2012;15(1):12-3．

6 PRACTICE Guidelines．Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:application to healthy patients undergoing elective procedures an updated report by the american society of anesthesiologists committee on standards and practice parameters〔S〕．Anesthesiology，2011;114(3):495-511．

7 Kahokehr A，Broadbent E，Wheeler BR，et al．The effect of perioperative psychological intervention on fatigue after lapaoscopic cholecystectomy:a randomized control trial〔J〕．Surg Endosc，2012;26(6):1730-6．

8 Stergiopoulou A，Birbas K，Katostaras T，et al．The effect of multi-media health educational program on the postoperative recovery of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy〔J〕．Stud Health Technol Inform，2006;124(10):920-5．

9 Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al．Early enteral feeding versus“nilby-mouth”after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕．BMJ，2001;323(7316):773-6．

10 范桂红，张丽艳，王桂梅，等．快速康复外科理念对老年胆囊手术患者术后康复的影响〔J〕．中国老年学杂志，2013;33(15):3785-7．

11 尚金玉．胆囊切除术中运用快速康复护理干预的效果及可行性分析〔J〕．现代中西医结合杂志，2013;22(27):3070-2．