防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效

栾和旭 杨 帆 王剑波

(重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆 402160)

老年人股骨粗隆间骨折常是不稳定型，手术是治疗其首选方法，可以显著降低并发症的发生率，使关节功能尽早恢复〔1〕。临床上对选择何种内固定的器械存在较大的争议〔2〕。本研究旨在分析防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)与动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月至2013年2月我院收治的老年股骨粗隆间骨折患者60例，均符合股骨粗隆间骨折的诊断标准〔3〕，且均为单髋骨折。根据固定方法的不同将患者分为两组，PFAN组 30例，男 13例，女17例;年龄 78～98〔平均(84.2±0.8)〕岁;摔伤者25例，交通事故伤者5例;DHS组30例，男12例，女18例;年龄78 ～98〔平均(83.9±1.4)〕岁;摔伤者26例，交通事故伤者4例。两组患者年龄、性别以及受伤原因均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。研究经伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签订知情同意书。

1.2 手术方法 两组均由同一组医生进行手术操作，PFAN组给予患者PFNA内固定，采用硬膜外麻醉，使患者仰卧位，将骨折牵引复位以后，在大粗隆的顶点处作长约5～7 cm的切口，使大粗隆显露出来，在顶点中央或者稍向前外侧方将导针插入，并且开孔，经过导针将PFNA的主钉植入，在C壁X线机器的透视下调整其主钉的深度，将瞄准器定位并且保持前倾角10°～15°，经过套筒向股骨头颈植入导针，并且至关节面一下1 cm作用处;并且将导针的正位定于股骨头颈的中线偏下，侧位于股骨头颈的正中或者稍偏后处，沿着导针应用空心钻头开孔，并且沿着套管向股骨头颈内打入螺旋刀片到适当的位置，然后顺时针旋转插入器，并且锁定，冲洗以后置负压引流，然后缝合切口。DHS组:给予DHS内固定，麻醉和体位均同PFAN组，骨折复位以后在髋的外侧坐纵向切口，但是不开外侧肌，将其向前上方提起，将骨折部位显露出来。在小粗隆尖的水平稍下方进针，保持135°的颈干角，15°前倾角进入导针，在C壁X线机透视下确认导针的位置，使其正位在股骨头颈中线偏下，侧位在股骨头颈的正中。钻孔、攻丝，然后拧入拉力螺钉，装钢板螺丝，并且在拉力螺钉的上方约1．0～1．5 cm大转子部植入1个防螺旋钉。负压引流，最后缝合切口。

1.3 观察指标 记录并对比两组患者手术时间、术中出血量、切口长度。术后随访1年，记录骨折愈合时间、观察并发症情况，并采用Harris髋关节评分评价其髋关节功能〔4〕。

1.4 统计学方法 应用SPSS17．0软件进行分析，其中计量资料用x±s表示，组间比较应用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 PFAN组手术时间、术中出血量、切口长度均显著小于DHS组(P＜0．05)。见表1。

表1 两组手术情况比较(x±s，n=30)

2.2 两组骨折愈合情况比较 PFAN组骨折愈合时间为(11．76±0．39)w，DHS 组骨折愈合时间为(12．83±1．06)w，两组比较差异无统计学意义(t=5．932，P=0．093);术后1年 PFAN组 Harris髋关节评分为(89．12±0．38)分，略高于 DHS 组的(82．92±3．72)分，但两组比较差异无统计学意义(t=6．523，P=0．054)。

2.3 两组并发症比较 PFAN组并发症发生率为0，DHS组1例螺钉滑动，2例螺钉退出，1例螺钉切割穿出，并发症发生率为13．3%，两组比较差异具有统计学意义(χ2=13．027，P=0．017)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于老年人，一般为粉碎性骨折，需要手术治疗。而手术固定又分髓外固定和髓内固定。DHS是一种髓外固定，是经过股骨外侧的皮质将股骨距、头颈部的骨小梁压力固定在一起，其结构比较坚固，而且可伸缩性也较强，可以为骨折端带来动力和静力双重压力，而且操作也相对简便〔5〕。本研究提示两种固定方法均有较好的临床疗效。但是，DHS仍然存在较多不足，该固定方法创伤性较大，钢板是放置于股骨外侧，和髓内固定比较其力臂较长，产生的力矩也相对较大，若股骨距破坏或者内侧的压力系统不稳定，作用在骨折线外上段的负荷可能会引起内侧的压缩，最终导致髋内翻，甚至会出现螺钉穿出等严重问题〔6〕。即使在手术中复位较好，也较难使骨折块稳定的接触，手术中安装DHS的时候，股骨头颈内的骨量会较多丢失，单一式的旋入其抗旋转的能力差，在外上方植入1个螺钉可以弥补不足，而且也会减少旋前移位和断钉的发生〔7，8〕。但是滑动螺钉和上方的防旋螺钉的进钉部位骨折和骨小梁的张力系统均被破坏，会严重影响其稳定性。若股骨粗隆间骨折导致外侧壁结构破坏时，应用DHS固定会增加手术的失败率〔9〕。

PFNA是一种髓内固定，该固定方式设计比较合理，是一种微创操作，在临床上应用广泛〔10〕。该固定方式股骨头的负重轴线较短，可以承受应力轴位的内移，其抗折断的力强，其抗旋作用也较强，而且不容易穿出〔11〕。本研究提示PFNA固定方式相比DHS固定方式创伤小，对患者的伤害小。与其他研究结果具有一致性〔12〕，提示PFNA固定方式相比DHS固定方式术后并发症少，有利于患者康复。但是，在治疗的过程中仍然要注意以下事情:应用PFNA固定方式的时候必须先进行复位固定，若复位困难时可以进行有限的切口复位，在固定大粗隆时，要注意恢复期外展肌力学，联合应用拉力螺钉，进而提高其固定的稳定性。不稳定型的骨折其远端要静态锁定，以提高其手术的成功率〔13〕。

综上所述，股骨粗隆间骨折多发生于老年人，PFNA和DHS均能取得较好固定效果，但相比DHS固定，PFNA创伤性较小、手术时间短、术中出血量也较少，有利于患者康复且术后并发症少。

1 马根成．动力髋螺钉法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析〔J〕．辽宁医学院学报，2012;33(3):244-5．

2 高 翔．股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察〔J〕．中国矫形外科杂志，2012;20(16):1463-6．

3 杨文华，白祥军，孙明研，等．动力髋螺钉和股骨近端带锁髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较〔J〕．创伤外科杂志，2012，14(4):329-32．

4 马晓程，杨 彬，谢 鸣，等．股骨近端抗旋髓内钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效对比研究〔J〕．中国医药导刊，2014;16(1):5-6，8．

5 杜星男．防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较〔J〕．亚太传统医药，2013;9(12):104-5．

6 吴 锋，叶 劲，邹仲兵，等．动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床比较〔J〕．中华关节外杂志(电子版)，2014;8(3):333-6．

7 杨豪亮，陈国富．股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较〔J〕．中国药物与临床，2012;12(11):1462-3．

8 杨国奇，晋琼玉，黄 亮，等．股骨近端抗旋髓内钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较〔J〕．华西医学，2012;27(12):1840-3．

9 Andruszkow H，Frink M，Frömke C，et al．Tip apex distance，hip screw placement，and neck shaft angle as potential risk factors for cut-out failure of hip screws after surgical treatment of intertrochanteric fractures〔J〕．Int Orthop，2012;3(11):2347-54．

10 张 波，简 灵，陈明贵，等．PFNA和DHS治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床对照研究〔J〕．现代生物医学进展，2012;12(34):6726-9．

11 沈光银．防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较〔J〕．中国修复重建外科杂志，2012;26(6):671-4．

12 Matre K，Havelin LL，Gjertsen JE，et al．Intramedullary nails result in more reoperations than sliding hip screws in two-part intertrochanteric fractures〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2013;471(4):1379-86．

13 黄 河，王黎明，桂鉴超，等．人工股骨头置换及动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的比较分析〔J〕．中国矫形外科杂志，2007;15(12):894-7．