自制套环的单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术临床观察及护理

李 梅 黎 明 蔡小萱 刘付海平

自制套环的单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术临床观察及护理

李 梅 黎 明 蔡小萱 刘付海平

目的 探讨自制套环的单孔腹腔镜(LESS)精索静脉高位结扎术疗效观察及护理。方法 60例均为左侧精索静脉曲张Ⅱ～Ⅲ的患者, 随机分为实验组30例(采用自制套环的LESS精索静脉高位结扎术)和对照组30例(采用传统三孔腹腔镜精索静脉高位结扎术), 并按临床路径给予相应护理措施。对比两组的治疗效果。结果 实验组手术时间(52.5±11.6)min、切口长度(3.1±0.9)cm明显优于对照组(P<0.05)；实验组出血量(16.5±4.7)ml、住院费用(9214±125.24)元、住院时间(4.13±0.61)d与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 自制套环的LESS精索静脉高位结扎术安全, 疗效确切,手术切口小, 按临床路径给予护理, 无并发症。

单孔腹腔镜；精索静脉曲张；临床观察；护理

精索静脉曲张是男性生殖系统的一种疾病, 严重影响男性的生育能力, 长期精索静脉曲张患者约40%将出现不育症［1］。运用单孔腹腔镜精索高位结扎术进行治疗有美观、切口长度小、住院费用没有增加等优点, 已经广泛应用于临床［2］。但单孔腹腔镜手术需要专用通道及专用器械而导致造价昂贵、基层医院难以推广的缺点。本科采用包皮环自制操作通道, 顺利完成了单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术, 并给予相应护理, 患者均康复出院, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 两组患者年龄18～39岁, 平均年龄26.2岁,均为左侧精索静脉曲张Ⅱ～Ⅲ的患者。术前精液检查都显示异常, 精子密度<70%, 均行查体、彩超检查确诊, 并排除继发性精索静脉曲张。采用随机法分为实验组30例和对照组30例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用传统三孔腹腔镜精索静脉高位结扎术, 实验组采用自制套环的LESS精索静脉高位结扎术。具体方法如下。

1.2.1 自制套环的制作 采用HK型环扎去除包皮器械, 包皮套环打孔：选取20F包皮套环, 在无菌箱内, 于套环凹槽处打孔5个, 孔径0.3 mm, 允许通过10号手术结扎丝线。

1.2.2 自制通道的制作 已打孔的并满足质量控制的20F环套, 10号丝线分别穿入5个空洞中并展开固定, 双层7.5号无菌手套于尾端固定于包皮环套凹槽处。常规于肚脐下缘横行切开约1.5 cm, 钝性分离皮下至腹膜处, 切开腹膜约1 cm,将自制套环置入皮下间隙, 并将5根固定丝线缝合固定于腹膜-皮下组织处, 打结后密封空腔。剪开中指、小指以及拇指指套, 捆绑5 mm Trocar［3］。

1.2.3 实验组手术方法 手术采用腰硬联合麻醉, 建立好自制通道后, 建立气腹, 压力至12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入5 mm腹腔镜, 观察肠管有无损伤, 于左侧内环上方找到深蓝色的精索内静脉, 牵拉同侧的睾丸以确认。距内环扣上方约2.5 cm处, 在精索血管外侧顺行剪开腹膜2 cm, 分离精索血管, 用7号丝线双重结扎, 结扎前挤进同侧下段精索静脉内滞血。降低气腹压力至5 mm Hg, 手术区无出血后, 退出操作器械。剪断固定自制套环的缝线, 间断、分层缝合脐部伤口［3］。

1.2.4 对照组手术方法 采用传统的方法建立三孔操作通道, 其余手术方法与实验组一致。

1.3 护理

所有患者均按照临床护理路径进行护理, 标准住院日≤5 d, 术前准备2 d, 协助患者完成相关辅助检查, 留取标本,追踪检查结果, 手术日为入院≤3 d, 术后住院恢复≤2 d。

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 胃肠道准备 术前1 d嘱患者进食产气少、粗纤维的食物, 晚餐进易消化的半流质饮食, 术前禁食10 h, 禁水6 h。术前清洁灌肠, 以清除肠内的积便, 防止术后发生腹胀、便秘。入手术室前排空膀胱, 指导患者练习床上排尿, 以免麻醉术后或不习惯床上排尿, 引起尿潴留。

1.3.1.2 术前皮肤准备 手术切口在脐部皮肤皱褶内, 为防止术后脐部感染用松节油彻底清洁脐部及周围皮肤, 酒精消毒, 并用一次性剃刀备皮。要求皮肤清洁、干净、完整,如清洗不彻底易造成切口感染。

1.3.1.3 术前器械准备 除术前常规泌尿外科腹腔镜手术器械全套外, 护士还需检查手术必不可少的已经制作好并且消毒完毕的自制环套。

1.3.1.4 心理疏导 护士术前向患者做好宣教工作, 向患者介绍此手术的安全性和先进性、创伤较小、下床活动早、术后恢复快的优点, 消除患者恐惧和紧张心理, 取得患者对手术和护理工作的全力配合, 也可邀请同类手术后的患者与其交流, 现身说法消除患者不必要的疑虑。护士针对患者的一系列心理活动及时地给予心理疏导和安慰, 向患者说明时,要用通俗易懂的语言, 保证有效沟通。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 术后护理 全身麻醉术后常规去枕平卧, 头偏向一侧, 吸氧, 每小时测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度各1次, 仔细观察患者生命体征变化, 至术后6 h平稳, 停测生命体征。护士密切观察患者有无咳嗽、呼吸困难、发绀等症状,防止高碳酸血症及酸中毒的发生。因为术中采用CO2建立人工气腹, CO2可经过微循环入血, 导致高碳酸血症。术后2 h无呕吐, 术后6 h可以摇高床头, 鼓励早期下床活动。无恶心、呕吐、肠管损伤的患者, 术后6 h可给予饮用温开水, 饮水20～50 ml后无不适即可进食, 由流质饮食开始, 避免进食牛奶等产气食物。术后伤口用沙袋压迫腹股沟手术区, 4～6 h后移去, 毛巾托高阴囊, 有利于静脉回流, 预防阴囊血肿。

1.3.2.2 术后并发症的观察和护理 ①穿刺孔出血。穿刺处Trocar拔出后压迫作用消失, 缝扎不牢固而致穿刺孔渗血, 要及时换药并压迫止血。②术后出血。这种情况一般是因为在手术中意外损伤所致, 例如局部游离精索静脉出血或术中牵拉所致出血。若病人出现烦躁不安、监测发现心率加快、血压下降等症状, 应及时报告医生给予处理［4］。③术后发热。发热是手术后早期最常见的症状。术后吸收热体温一般<37.5℃, 患者不会有什么不适症状, 即使有时偏高, 短时间内也可恢复正常；如果术后体温持高不降, 并且伴有腹膜刺激征、血压下降、血象升高等症状, 应考虑出血或腹膜炎。④肩部酸痛、皮下气肿。术中建立CO2人工气腹, 术后CO2弥散至皮下吸收, 形成皮下气肿。患者常感肩部酸痛, 责任护士应严密观察患者颜面及颈肩是否有肿胀或皮下捻发音,轻度皮下气肿对患者无影响, 重度皮下气肿常伴有高碳酸血症和血pH值下降, 应及时给予吸氧和应用碱性药物。⑤切口感染。手术切口位于脐部皮肤皱褶处, 易发生切口感染,术前备皮充分, 清洁皮肤皱褶处, 术中彻底消毒, 术后常规使用抗生素可以有效预防切口感染。

1.3.2.3 出院宣教 指导患者进普通饮食, 宜清淡易消化饮食, 多进富含纤维的食物, 保持大便通畅, 适当补充优质蛋白, 忌烟酒及辛辣刺激食物。术后2周避免站立或下蹲过久增大腹压, 增加出血的危险性。术后3个月内禁止提重物,避免剧烈运动。

1.4 观察指标 比较两组手术患者的手术时间、出血量、住院费用、切口长度、住院时间(所有患者都符合入选卫计委2010年版临床路径的要求)。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组手术时间(52.5±11.6)min、切口长度(3.1±0.9)cm明显优于对照组(P<0.05)；实验组出血量(16.5±4.7)ml、住院费用(9214±125.24)元、住院时间(4.13±0.61)d与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术患者的手术时间、出血量、住院费用、切口长度、住院时间比较()

表1 两组手术患者的手术时间、出血量、住院费用、切口长度、住院时间比较()

注：两组比较,aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 出血量(ml) 住院费用(元) 切口长度(cm) 住院时间(d)实验组 30 52.5±11.6a 16.5±4.7 9214±125.24 3.1±0.9a 4.13±0.61对照组 30 49.2±7.1 20.4±6.8 9321±210.35 7.3±0.4 4.23±0.92 t 1.329 1.311 1.533 2.752 0.856 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

3 讨论

精索静脉曲张是泌尿外科常见病之一, 其危害主要系精索静脉回流受阻或瓣膜失效致血液返流, 引起血液淤滞, 阴囊内温度升高, 致男性不育［5］。腹腔镜精索静脉高位结扎术创伤小, 治疗效果好, 复发率低, 已在临床上广泛应用［6］。两组患者切口长度比较, 差异有统计学意义(P<0.05), 传统三孔腹腔镜手术需在患者脐部作1个切口, 双侧下腹部各1切口,而单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术只有1个脐部切口, 总长度仅为2.2～4.0 cm, 且脐部是人体的天然通道, 术后瘢痕重叠、隐蔽, 符合美容要求。在住院费用方面, 成品的单孔腹腔镜通道较为昂贵, 本院使用自制套环单孔腹腔镜通道, 结果显示, 与传统三孔腹腔镜精索静脉高位结扎术相比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。即自制套环的单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术, 不仅能够实现创伤更小, 伤口更隐蔽美观的目的,也没有增加患者的住院费用。两组患者出血量和住院时间比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。尽管单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术有一定优势, 但由于手术操作空间较小, 操作过程中容易相互干扰, 因此手术时间上未见优势, 随着手术器械的不断改进和手术技巧的提高, 其应用前景将更加广阔。

自制套环的单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统三孔腹腔镜精索静脉高位结扎术相比, 手术切口只有1个, 总长度仅为2.2～4.0 cm, 且在皮肤皱褶处不易发现, 隐蔽性好, 术后切口小, 康复更快, 切口愈合后腹壁看不到明显手术瘢痕,美观效果佳, 实现了微创与美容的完美结合, 更深受患者欢迎［7］。这种自制套环的制作材料也是医用专用材料, 在保证手术安全的前提下, 并没有增加患者的经济负担。为了保障手术的顺利进行和患者的恢复, 防止并发症的发生, 术前护士应做好脐部皮肤清洁及消毒、饮食宣教和肠道准备, 术后实施有效的护理措施, 做好围手术期临床护理路径。

［1］ Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery.Surg Endosc, 1998, 12(2):177-178.

［2］ White WM, Goel RK, Kaouk JH.Single-port laparoscopic retroperitoneal surgery: initial operative experience and comparative outcomes.J Urol, 2009, 73(6):1279-1282.

［3］ 黎明, 程祎, 李杰, 等.包皮环在自制通道的单孔腹腔镜下精索静脉高位结扎术中的应用.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2013, 7(2):36-38.

［4］ 李海燕, 邹永康, 刘乔保, 等.腹腔镜精索内静脉高位结扎术病人的护理.护理研究, 2001, 15(2):101-102.

［5］ 申海燕, 刘亚珍, 刘星, 等.单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术50例围术期护理.齐鲁护理杂志, 2013, 19(8):67-68.

［6］ 许苑, 彭弋峰.精索静脉曲张对男性不育发病机制的研究.中国男科学杂志, 2008, 22(4):66-68.

［7］ 李燕凤.腹腔镜下精索静脉高位结扎术病人的护理.护理实践与研究, 2011, 8(6):60-61.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.130

2015-03-18］

523900 东莞市第五人民医院泌尿外科