肩袖损伤关节镜修复术后综合康复临床观察

杜奋飞

肩袖损伤关节镜修复术后综合康复临床观察

杜奋飞

肩袖损伤；关节镜修复术；远道取穴；宣痹汤；运动疗法

肩袖的主要功能是维持肩关节的稳定性和保证肩关节的运动。肩袖病变的原因有内因和外因二个因素，内因是指年龄或血运等因素造成的肌腱退变，外因是指反复过度的疲劳，超负荷的张力加上肌腱退变，导致肩袖损伤[1]。随着人口老龄化和运动损伤日益增多，肩袖损伤的发病率增高。目前肩关节镜下修复术是治疗肩袖损伤的主要方法，肩关节镜的优点是切口小，疤痕小，并发感染的几率小，术后的肩关节功能锻炼是手术成功的关键[2]。但术后患者肩部反复肿胀、疼痛，不能接受常规康复训练，影响患者肩关节功能康复，最终导致肩关节肿痛和关节僵硬。笔者采用远道取穴配合宣痹汤、运动疗法综合治疗肩袖损伤关节镜修复术后，在术后第1天开始早期综合介入康复，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月—2014年6月在我院骨科行肩袖损伤关节镜修复术患者59例，随机分为治疗组30例和对照组29例，两组年龄、性别、病程、损伤程度分级[3]差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 诊断标准[4]：①患肩疼痛、活动度受限，痛弧征阳性；②肩关节MRI提示肩袖损伤；③行肩袖损伤肩关节镜修复术；④分级标准[3]：根据关节镜术中测量撕裂前后径大小将肩袖撕裂分为小撕裂（＜1cm）、中撕裂（1～3cm）、大撕裂（3～5cm）和巨大撕裂（＞5cm）；⑤患者或家属签署知情同意书。排除出血性疾病、结核、肿瘤、严重骨质疏松、重大脏器功能衰竭、精神疾患及肩袖巨大撕裂伤。

2 方法

2.1 对照组 术后第1天，拔除引流管后开始行运动疗法，分三个阶段进行：第1阶段：术后1～4周，休息时肩关节外展支架固定，无痛范围内肩关节被动运动，肩关节前屈＜90度，肩关节周围肌群等长收缩训练，远端肘腕指关节的主动屈伸训练，治疗时间30min，治疗后冰敷患处5～10min。第2阶段：术后5～6周，休息时肩关节外展支架固定，无痛范围内对肩关节主动助力训练，肩关节前屈＜90度。第3阶段，术后7～12周，增加肩关节活动度训练，逐渐达到全关节活动范围活动。关节肌力训练，增加肩关节稳定性。

2.2 治疗组 在对照组运动疗法基础上予远道取穴针刺和宣痹汤方剂口服。运动疗法同对照组。远道取穴针刺：选用华佗牌无菌针灸针具（0.3mm×40mm），针刺同侧条口穴，双侧阳陵泉穴，行提插捻转平补平泻手法，得气后留针20min。隔天1次，15次为1个疗程。宣痹汤组成：防己9g，杏仁6g，连翘12g，滑石（包煎）9g，薏苡仁30g，半夏9g，赤小豆15g，栀子9g。辨证加减：肝肾亏虚者加杜仲、牛膝、桑寄生各15g；脾虚湿困者加党参、茯苓、白术各12g，甘草6g；气滞血瘀者加威灵仙、桃仁各15g，红花6g，当归、川芎各20g。水煎温服，1天1剂，10天为1个疗程。均治疗3个疗程。

2.3 观察指标及方法 在治疗前和术后3个月，采用疼痛视觉模拟评分VAS（visual analog scale）[5]评价患者的疼痛程度；测量肩关节前屈关节活动度（ROM）和外旋关节活动度，以评定肩关节活动范围；用美国加州大学洛杉矶分校（university of california at los angeles，UCLA）[5]肩关节评分系统进行肩关节功能评价。所有病例均采用盲法评定，由经过专业评定训练的同一评定者进行功能评估。

2.4 统计学方法 应用SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结 果

治疗前，两组各项指标、评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后两组VAS评分、前屈ROM、外旋ROM、UCLA评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）；治疗组治疗后各项指标均优于对照组（P均＜0.05）。见表2

4 讨 论

肩袖损伤是骨科常见疾病。肩关节镜下肩袖修复术有切口小，愈合快，并发感染的机率小，可尽早康复训练等优点，被广泛用于治疗肩袖损伤。肩关节镜术后的功能训练是手术取得疗效的关键，术后外展支架的固定会导致关节肌肉的挛缩，关节功能严重障碍。从传统的术后外展支架绝对固定6～8周，改良到术后尽早摘除外展支架接受康复训练，并由专业的康复治疗师指导康复锻炼，制定合理的康复计划，这个观点已被绝大多数的骨科医师承认接受。但术后早期的康复介入可能会影响骨腱的生物愈合，可能引起缝线和铆钉的松动，仍是骨科医师顾虑的。对于肩袖损伤的康复训练，有学者[6]认为，应该根据肩袖愈合的不同阶段，进行相应的康复训练。王予彬等[7]认为，对肩袖修补术后患者进行康复训练，局部组织水肿和炎症反应可以减轻，使组织愈合加快，并可改善肩关节周围组织粘连和肩周肌群萎缩。笔者对肩袖损伤肩关节镜修复术后患者，采用分阶段训练方案。笔者体会，应注意术后12周内不做抗阻的肌力训练，如撕裂为3～5cm，8周前不做主动活动训练。总而言之，康复医师应根据患者手术方式、撕裂程度、修复牢固程度与手术医生共同制订康复治疗方案，应循序渐进，分阶段进行相应的康复训练，以消除疼痛、促进肩袖损伤局部组织愈合，增强肩袖肌力量，提高肩关节稳定性，恢复肩关节正常活动范围、运动能力。

中医认为，肩袖损伤的肩痛，属“痹证”范畴，病变部位在肩部的经脉和经筋。多因年老体虚或劳累过度而导致肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养；或外感风寒湿邪入侵筋脉，致筋脉气血阻滞，拘急而痛，后期筋脉失养，萎而不用。治疗原则为补虚泻实，补益肝肾、补气益血，即补虚；温经散寒、驱风除湿，通络止痛，即泻实。术后患者反复肩关节红肿热痛，影响肩关节功能恢复，并且每日的康复训练也会加重关节肿胀。临床大多采用超声波、无热量超短波、冰敷或非甾体类抗炎药处理。但金属铆钉限制理疗的使用，且患者不太接受冰敷冷刺激的不适感，非甾体类药物有胃肠道等不良反应。故笔者选用宣痹汤加减以利水消肿，活血止痛。《医宗必读》谓：“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。治风先治血，血行风自灭。治着痹者，利湿为主，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可去湿，气足自无顽麻也”。宣痹汤出自《温病条辨》，方中蚕沙、薏苡仁、赤小豆有利水消肿，解毒排脓之功。防己可利水消肿，祛风止痛。连翘、栀子、滑石清热利湿退肿。久病及手术后出现肝肾亏虚，加杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾。脾虚湿困者加党参、茯苓、白术、甘草。久病气滞血瘀，加威灵仙、桃仁、红花、当归、川芎可活血化瘀止痛。诸药配伍，可利水消肿，祛风止痛，补肝肾，益气血。

表2 两组治疗前后各项指标比较（±s）

表2 两组治疗前后各项指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；VAS：疼痛视觉模拟评分；ROM：关节活动度；UCLA：美国加州大学洛杉矶分校

组别对照组治疗组治疗前治疗后治疗前治疗后例数29 29 30 30 VAS评分（分）4.7±1.8 3.7±2.1* 5.1±1.5 1.7±1.4*△前屈ROM（度）89.4±40.7 121.1±53.5* 103.6±38.5 168.2±31.2*△外旋ROM（度）19.7±12.6 32.8±14.8* 22.3±14.0 47.1±11.1*△UCLA评分（分）13.4±9.10 18.2±4.93* 14.5±6.33 30.6±4.12*△

阳陵泉为足少阳胆经下合穴，八会穴之筋会，有舒筋通络、通痹止痛之功效，是治疗筋脉病之要穴[8]。取对侧的阳陵泉穴为巨刺，有“左病取之右，右病取之左”之义。取同侧的条口穴、阳陵泉，为循经取穴，有“上病下取之”之义，使机体处于阴平阳秘的平衡状态，缓解疼痛。条口透承山，能够增强针感，加强多经络间联系，疏通营卫气血。肩袖损伤肩关节镜修复术后，患部反复肿胀是本病的特点，避免局部针刺，可避免局部水肿加重，符合急性期远道取穴的原则。针刺镇痛下结合运动疗法，符合肩关节镜术后康复训练无痛范围内训练原则，减少患者痛苦，避免训练损伤，提高疗效。

综上所述，远道取穴配合宣痹汤、运动疗法综合治疗肩袖损伤关节镜修复术后患者，能尽早康复介入，有效改善肩关节肿痛、肩关节活动度和肌肉力量，改善肩关节功能。

［1］Anthony A，Scepsis，韩一生.运动医学［M］.西安：第四军医大学出版社，2007：255.

［2］费璐益，马燕红.肩袖损伤与关节镜手术后康复［J］.中国康复理论与实践，2008，14（10）：939-941.

［3］Galatz LM，Ball CM，Teefey SA，et al.The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86（2）：219-224.

［4］王国伟，林永杰.体外冲击波治疗慢性肩袖损伤的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2013，35（6）：479-480.

［5］谢娟，陈刚，顾旭东，等.关节镜下双排缝合桥技术治疗肩袖全层撕裂伤术后的综合康复治疗［J］.中华物理医学与康复杂志，2014，36（5）：376-379.

［6］Ebaugh DD，McClure PW，Karduna AR.Scapulothoracic and glenohumeral kinernatics following an external rotation fatigue protocol［J］.JOrthop Sports Phys Ther，2006，36（8）：557-571.

［7］王予彬，王慧芳.关节镜手术及康复［M］.北京：人民军医出版社，2007：302-312.

［8］赵吉平，王燕平.针灸特定穴——理论与临床［M］.第2版.北京：科学技术文献出版社，2005：204.

（收稿：2015-01-15 修回：2015-02-13）

浙江省东阳市人民医院康复科（东阳 322100）