分段悬吊结扎术治疗混合痔并发直肠前壁黏膜内脱垂106例疗效观察

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分段悬吊结扎术治疗混合痔并发直肠前壁黏膜内脱垂106例疗效观察

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混合痔；直肠前壁黏膜内脱垂；分段悬吊结扎术；肛垫重建

图1 手术示意图

分段悬吊结扎术是在“保留齿线术”的基础上所创新的术式，用于治疗混合痔并发直肠前壁黏膜内脱垂。手术通过重建肛垫、重建括约肌间沟，最大限度保护肛门功能，是一项符合微创理念的新技术。本院自2012年起开展该手术治疗混合痔并发直肠前壁黏膜内脱垂，疗效满意，并发症少，现报道如下。

1 临床资料

选取2012年1月—2013年8月本院肛肠科收治的混合痔并发直肠前壁黏膜内脱垂106例，男25例，女81例，年龄39～86岁，平均59岁；痔分期：Ⅲ期48例，Ⅳ期32例，Ⅱ期26例，均伴有直肠前壁内脱垂；病程1～40年。诊断标准参照2006年7月中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》[1]。患者符合本术式适应证，并均签署知情同意书。

2 手术方法

2.1 术前处理 采用磷酸钠盐灌肠液灌肠进行肠道准备，腰俞加局麻，麻醉满意后取左侧卧位，会阴部常规消毒，术前半小时抗生素预防感染。

2.2 手术操作 术野用扩肛器，在直肠前壁痔上动脉区偏上方用2-0可吸收线贯穿肌层8字缝扎（图1A，封二）。用大弯止血钳沿直肠纵轴夹住内痔部分，钳夹时从齿线上0.5cm处开始并留内痔两侧黏膜各0.5cm左右于钳下，意在为重建肛垫保存基底（图1B，封二）。钳夹内痔部分在大弯止血钳下面，用电刀从齿线上方0.5cm处向上分离2.5cm左右，用3-0可吸收线在保存的基底组织上分两段贯穿悬吊。第1针在距齿线0.7cm处进针，进针、出针点在距电切的两侧边缘各0.5cm，深约0.5cm打结；第2针在第1针上方0.5cm处，贯穿的宽度深度如第1针；第3针在第2针上方0.5cm处，宽约2cm，深约1cm，而后将第3针出针线与第1针所留线头打结。第2段悬吊，从紧靠此结扎点开始，向上重复第1段悬吊的步骤。术中将所保存的基底部分段悬吊，同时完成肛垫的重建，并结扎痔中心动脉，防止痔核脱落引起出血的并发症。用7号丝线于钳下贯穿，8字结扎内痔部分；继用大弯止血钳将直肠前壁内脱垂的黏膜贯穿结扎（图1C，封二）。用止血钳夹持外痔部分皮肤，用剪刀做一1.5cm×0.5cm的放射状切口，切口上端距齿线约0.5cm。牵开两侧皮缘，潜行剥离外痔组织，并切除之。修剪皮缘，使保留的皮肤平整。用3-0可吸收线在齿线下1cm处对准内括约肌下缘贯穿缝扎1针，重建括约肌间沟，最后以1号丝线间断缝合下方切口（图1D，封二）。若截石位3、7点并有混合痔，可采用保留齿线术治疗。

2.3 术后处理 术后当天静卧休息，麻醉恢复后予以半流饮食，术后第1天早晨开始口服润肠通便剂，选择适当、足量抗生素静滴24h预防感染；便后予中成药洗液坐浴、常规换药。术后观察随访12个月。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。治愈：症状及体征消失，创口愈合。即肛门功能恢复正常，排便通畅，无便血，便后无脱出，肛门下坠感消失。好转：症状及体征改善，创口未愈。即肛门外形基本正常，无明显便血、便后痔脱出，肛门下坠感减轻。未愈：症状、体征均无变化。

3.2 结 果 106例中治愈103例（97.17%），好转3例（2.83%）。平均住院时间3.5天。术后发生中度肛门疼痛2例，使用特耐针（通用名：注射用帕瑞昔布钠）40mg静推后缓解；余患者口服西乐葆（通用名：塞来昔布）1片，1天1次，无明显肛门疼痛；106例均在术后第1～3天内排便，无排便困难等肛门功能障碍；术后发生肛缘水肿10例，经消痔散口服7天后水肿消退；无患者出现急性大出血和迟发性大出血。术后均随访12个月，外痔复发4例（3.77%），内痔复发2例（1.87%）；未发生肛门狭窄、肛门坠胀、肛门失禁及黏膜外翻等并发症。门诊复诊肛门外观平整，肛指检查肛门收缩力正常范围，未触及肛管束带形成。

4 讨论

在临床工作过程中，笔者发现混合痔患者常并发直肠前壁黏膜内脱垂，经产妇发生率尤高。本组106例患者中经产妇81例（76.4%）。而且，多胎产妇发病率和脱垂程度又高于单胎产妇。重度混合痔必然引发其上方直肠黏膜松弛下垂，最初发生于直肠前壁。若能及时尽早治疗，可防止继发直肠黏膜环状下垂，甚则套叠。

肛垫是齿线上方1.5～2.0㎝的环状组织带，酷似海绵体组织，在肛门自制中起重要作用[3]。1975年Thomson提出肛垫下移理论并逐渐为人们认可。肛垫下移和脱垂痔的发病密不可分[4]。本术式用3-0可吸收线将支持肛垫的Treitz肌和Parks韧带缝扎固定，从而达到重建肛垫的目的。因其对肛垫组织不做切除处理而是对肛垫组织进行固定，术中既切除了病理性痔核，又利用保存的内痔基底部重建了肛垫，并缝合外痔切口，从而最大限度减少因痔切除而带来的痛苦与后遗症。

术中切除外痔组织后，通过重建括约肌间沟的步骤，使术后的肛周皮下组织黏附于联合纵肌，恢复张力，防止痔的复发。实际临床操作中我们体会：①在缝扎痔上动脉区的步骤中，部分病变部位有成堆松弛黏膜挡住视野而难以操作时，可用组织钳将成堆的松弛黏膜夹住，随肛门镜退出肛外，以7号丝线结扎小部分黏膜后，送回直肠，留长线头于肛外，再行操作。随时可轻拉线头，有利于观察确定痔上动脉区的位置。②对于混合痔并发直肠前壁黏膜内脱垂的女性患者，缝扎痔上动脉区时，为防止穿透直肠阴道隔，可以右手示指插入阴道探查，以确定贯穿的深度。

本组结果显示，分段悬吊结扎术在“保留齿线术”的基础上治疗混合痔并发直肠前壁黏膜内脱垂，最大限度保护了肛门功能，符合微创理念。但长期效果还需进一步观察。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

［2］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南（草案）［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7（5）：415-416.

［3］张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床［M］.北京：人民军医出版社，2011：20-21.

［4］Thomson WHF.The nature of haemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62（5）：542-552.

（收稿：2014-09-03 修回：2014-10-28）

1温州医科大学附属第二医院肛肠科（温州 325000）；2浙江省温州市中医院肾病科（温州 325000）；3浙江省温州市中西医结合医院肛肠科（温州 325000）

金定国，E-mail：jdgwzcn@163.com