磁共振扩散加权成像对小肝癌鉴别诊断的应用价值

余 捷 刘绪明 吴 海 林 达 邱乾德 王为知 项剑瑜

磁共振扩散加权成像对小肝癌鉴别诊断的应用价值

余 捷 刘绪明 吴 海 林 达 邱乾德 王为知 项剑瑜

扩散加权成像；ADC值；小肝癌；诊断小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）由于病灶体积较小、血供表现不典型,在常规MRI检查中往往表现为相似的影像特征，鉴别较困难[1]。磁共振扩散加权成像（magnetic resonance－diffusion weighted imaging，MR－DWI）能够反映活体组织内水分子扩散运动的特性，通过表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）来反映组织的生理或病理的改变[2]，由于其在肝脏占位性病变中的表现具有相似特征，因此需结合其他扫描序列予以鉴别诊断。目前国内外关于MR－DWI是否可应用于SHCC的鉴别诊断的报道较少见。本研究对我院可疑SHCC患者的MR－DWI特征及表观扩散系数（ADC）进行分析，

以探讨ADC值在可疑SHCC鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年2月—2014年4

月经临床MRI、CT发现肝脏占位性病变的怀疑SHCC患者89例，经手术病理或临床确诊为小肝癌36例，非小肝癌53例，其中肝囊肿14例，肝血管瘤31例，肝转移瘤8例。其中男63例，女26例，年龄33～87岁，平均54.5岁。病灶直径1.0～3.0cm，平均（2.20±0.35）cm。89例患者行常规MRI检查的同时行DWI检查。术后均随访病理诊断结果。

1.2 检查方法 MRI检查仪器为SIEMENS Symphony 1.5T磁共振扫描仪。扫描前患者空腹6h以上，为避免呼吸伪影，检查前对患者进行平静呼吸和憋气训练。行常规磁共振全肝扫描，包括常规轴位T1加权成像（TIWI）、T2加权成像（T2WI）、冠状位T2WI、T1WI+FS动态增强扫描，增强前每位患者按照事先制定的b值标准进行DWI序列扫描，用相控阵柔软体部线圈。DWI为自旋回波的平面回波成像（EPI），各向同性，3次激励，每次激励用90度射频脉冲，随后用一个180度射频脉冲，在180度脉冲两侧，沿读出方向各加一个方向相反、持续时间和强度相等的弥散梯度。取三个扩散敏感度b值0，400，800s/mm2，TR=5000ms，TE=81ms，层厚=5mm，层间距1～2mm，矩阵：128×256，FOV：380mm×400mm，一次扫描可获得多层图像，扫描时间为11s。

1.3 图像测量及数据分析 应用磁共振机自带软件，通过b值为0、400和800s/mm2的扩散加权图像拟合出ADC图，在ADC图上利用感兴趣区测出ADC值。计算方法：在ADC图上选取病灶最大径值所在层面，描出感兴趣区（region of interest）。每个病灶测3次，取其平均值，如一个病例有多个病灶，只选取最典型病灶进行测量。测出的各病变的ADC值，以平均数±标准差（±s）表示。兴趣区设定方法如下：①选择病变的最大层面的中心区域，兴趣区的面积尽量大，为圆形，在病灶范围内，尽量避开血管、伪影和坏死区，如有液化坏死，测量病灶的周边部分；②测量肝脏ADC值时选择肝右叶，避开大血管、胆管、其它病变及伪影。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件，ADC值以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析和t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脏各病变组ADC值比较 所有病例均得到扩散加权图像，实际采用b值为800s/mm2时各病变的ADC值作为肝脏占位病变的ADC平均值。对ADC平均值进行比较，结果显示，36例SHCC患者的ADC平均值为（1.027±0.285）×10－3mm2/s，显著低于肝实质的ADC平均值，差异有统计学意义（t= 7.536，P＜0.01）。将肝转移瘤、肝血管瘤和肝囊肿归为非小肝癌，三组ADC平均值为（2.119±0.615）×10－3mm2/ s，显著大于小肝癌的ADC值（t=16.01，P＜0.001）。见表1。

表2 肝脏各病变组ADC值平均值比较（×10－3mm2/s，±s）

表2 肝脏各病变组ADC值平均值比较（×10－3mm2/s，±s）

注：与小肝癌比较，△P＜0.01

检测部位肝实质小肝癌肝转移瘤肝血管瘤肝囊肿例数89 36 8 31 14 ADC值1.214±0.324△1.027±0.285 1.472±0.311△2.014±0.574△2.873±1.024△

2.2 ADC值诊断可疑小肝癌的ROC曲线分析 将小肝癌与非小肝癌的ADC值通过受试者工作特征曲线（ROC）进行分析，以确定诊断可疑小肝癌的合适ADC值。结果表明，ROC曲线下面积为0.92，当取ADC临界值≤1.133×10－3mm2/s时，敏感性为84.27%，特异性为94.32%，准确性为87.48%，故可将1.133× 10－3mm2/s设定为可疑小肝癌的量化诊断标准。

3 讨论

小肝癌（SHCC）是指单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径之总和应＜3cm[1]。SHCC一直是各个领域研究的重点，吴孟超等[3]研究显示SHCC手术切除治疗5年生存率达85.3%，而＞5cm的HCC术后5年生存率只有27.5%，因此，SHCC早期诊断和治疗是提高HCC患者生存率的关键环节。然而在临床工作中，由于SHCC病灶体积较小、血供表现不典型，一部分肝脏良性局灶性病灶在动态增强扫描上表现与SHCC相仿，使得SHCC的定性诊断仍有一定的困难[1，4]。

磁共振弥散加权成像（DWI）是在活体上检测组织内水分子扩散运动的新型影像学技术，通过表观扩散系数（ADC）来反映组织的生理或病理的改变，他改变了传统影像学基于解剖组织结构改变诊断疾病的模式，将影像学诊断引入到了更微观的分子水平，是目前唯一能够在活体无创探测水分子自由扩散运动的影像学技术[2，5]。由于肝癌细胞的功能和代谢的异常，肿瘤组织内水分子弥散强度也与正常肝组织有差异，且DWI能显示常规MRI不能显示的微小病灶，因此可以通过测量病灶的ADC值来鉴别病灶的良恶性，并可以对小肝癌作定性诊断。目前国内关于DWI对可疑SHCC鉴别诊断方面的报道较少。这是因为DWI也有缺陷，与颅脑相比，肝脏DWI的质量往往较低，所获DWI得信噪比低；其次在肝脏与气体的界面上有明显的磁敏感伪影，如肝脏与肺的界面，肝脏与含气肠道的界面等。另外，ADC值的大小与所选的表观扩散敏感系数b值有关，采用低b值，测得ADC值偏高是因为融合了部分微循环血流灌注的影响；而采用高b值，血流灌注的影响基本上可以被忽略，故测得ADC值较接近肝脏的D值,更能反映组织的扩散特性，较低的b值可以获得较高的信噪比，但ADC值受血流灌注的影响较大；较大的b值所获得图像的信噪比明显降低，但磁敏感伪影也会进一步加大。因此，b值的选择对图像的质量及结果有很大的影响[6]。要想获得比较清晰的图像且受灌等影响较小，必须根据自己的机器及参数选择合适的b值。我们通过查阅资料，结合本院前期所做的患者资料，认为选择b值在800 s/mm2比较合适，既能获得稳定的图像，又能很好反映组织的扩散特性。

目前，国内外关于DWI在肝脏疾病方面的研究比较多，正常肝脏及各种肝脏病变的ADC值，因不同的人在不同的MR机器上采用不同的b值测量而有很大不同，但是一致的结论是DWI和ADC值对于肝脏病变的诊断和鉴别诊断是有价值的[7]。肝囊肿内含大量自由水，扩散不受限制，ADC值最高；血管瘤主要由纤维间隔和血窦组成，血窦内充满血液，分子运动相对自由，因此，ADC值大于肝脏恶性肿瘤，而小于肝囊肿；原发性肝癌多为实体成分，所含自由水相对较少，扩散运动较慢，扩散系数较小；转移瘤的性质随原发灶而异[8-9]。本组转移瘤数量较少，而且均病史明确，故归入非小肝癌组。结果表明，小肝癌的ADC值均小于肝实质与非小肝癌的ADC值，将ADC诊断界值设为1.133×10-3mm2/s时，可获得较高的敏感性、特异性和准确性。但本研究也存在一些不足之处，一方面病例数较少，可能会影响到ADC数据统计的准确性。另一方面由于本课题的主要研究对象是小肝癌及怀疑小肝癌的患者，其他的少见肝脏良性病变被排除在外，这会对结果造成一定偏差。因此本研究结果还需要大样本量以及丰富的临床病例的验证和支持。

［1］丛文铭，吴孟超.小肝癌临床病理学研究进展与展望［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17（5）：353-356.

［2］B o z g e y i k Z，O n u r M R，P o y r a z A K.T h e r o l e o f d i f f u s i o n weighted magnetic resonance imaging in oncologic settings［J］. Quant Imaging Med Surg，2013，3（5）：269-278.

［3］吴孟超，陈汉，沈锋.原发性肝癌的外科治疗5 5 2 4例报告［J］.中华外科杂志，2001，39（6）：417-419.

［4］刘树堂，齐晓辉，时高峰，等.多种影像学检查技术对小肝癌的综合诊断研究［J］.河北医药，2013，35（4）：526-527.

［5］H e n n i gJ，S p e c kO，K o c hM A，e t a l.F u n c t i o n a l m a g n e t i cresonance imaging：a review of methodological aspects and clinical applications［J］.J Magn Reson Imaging，2003，18（1）：1-15.

［6］K i n n e rS，U m u t l uL，B l e xS，e ta l.D i f f u s i o nw e i g h t e dM R imaging in patients with HCC and liver cirrhosis after administration of different gadolinium contrast agents：is it still reliable［J］.Eur J Radiol，2012，81（4）：e625-628.

［7］严钦义.磁共振扩散加权成像在肝脏占位性病变中的应用价值［J］.医学信息，2013，（17）：488-488.

［8］齐晓辉，时高峰，王琦，等.M R弥散加权成像及A D C值对小肝癌的诊断价值［J］.实用放射学杂志，2013，29（7）：1112-1115.

［9］刘志兰，李晓娟，王巍，等.磁共振扩散加权成像对肝癌的诊断及鉴别诊断作用［J］.世界华人消化杂志，2007，15（13）：1516-1519.

（收稿：2 0 1 4-0 6-0 3修回：2 0 1 4-0 7-0 4）

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