两种镇痛方法对老年全膝关节置换术后疼痛及应激反应和免疫功能的影响

倪剑武谷志飞王权光徐旭仲杨洁虹

两种镇痛方法对老年全膝关节置换术后疼痛及应激反应和免疫功能的影响

倪剑武1谷志飞1王权光2徐旭仲2杨洁虹1

全膝关节置换术；连续股神经阻滞；多模式镇痛；应激反应；免疫功能

人工全膝关节置换术（TKA）是老年膝关节晚期骨性关节炎标准的治疗方法。然而术后急性期疼痛严重影响患者术后生理状态及关节功能康复[1]。效果良好的术后镇痛方法，对抑制或缓解机体对伤害性刺激的应激反应，提高老年患者术后免疫功能，促进患者的术后康复、缩短住院时间具有重要意义[2]。笔者观察连续股神经阻滞（CFNB）及患者静脉自控镇痛（PCIA）分别联合帕瑞昔布钠用于老年患者TKA术后的镇痛效果，并对比两种镇痛方法对老年患者TKA术后应激反应和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年12月在本院择期行单侧膝关节置换术患者60例，其中男23例，女37例，年龄60～80岁，体质量49～75kg，身高150～175cm，ASA分级I或II级。所有患者按随机数字表法随机分为帕瑞昔布钠联合患者静脉自控镇痛组（PI组）和帕瑞昔布钠联合连续股神经阻滞镇痛组（PN组），每组30例，两组一般情况无统计学差异（P＞0.05）,见表1。所有患者均无外周神经疾病及意识障碍、局麻药过敏史，无长期服用阿片类药物或非甾体类镇痛药，无感染、免疫、内分泌等系统疾病。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

注：PI：帕瑞昔布钠联合静脉自控镇痛；PN：帕瑞昔布钠联合连续股神经阻滞镇痛。

手术时间（min）90.3±13.0 88.7±11.2组别PN组PI组例数30 30男/女11/19 12/18年龄（岁）67.5±6.7 66.8±7.0体质量（kg）68.2±10.7 67.6±11.8身高（cm）163.3±6.8 164.2±6.5

1.2 麻醉和镇痛方法 两组均选择腰硬联合麻醉，均于术毕即刻、术后12、24、36和48h静脉注射帕瑞昔布钠40mg。PN组术后在超声联合神经刺激器引导下置入股神经阻滞导管并连接电子镇痛泵，药物配方为0.15%盐酸罗哌卡因250mL，背景输注5mL/ h，单次追加量5mL，锁时30min，负荷剂量15mL（操作时已注入）。PI组手术结束后静脉接同样的电子镇痛泵，配方为舒芬太尼2μg/kg，盐酸托烷司琼10mg，加生理盐水至150mL，背景输注2mL/h，单次追加量为2mL，锁定时间15min，负荷剂量为舒芬太尼5～10μg。术后若VAS＞5则肌注强痛定50～100mg加强镇痛。

1.3 观察指标 ①术后4、8、12、24、36和48h记录患肢的疼痛强度，采用视觉模拟评分（VAS）进行评价，分值为0～10分，即无痛为0分，剧痛为10分。包括静息VAS和运动VAS评分（膝关节被动弯曲30°角度时的VAS评分）。②于麻醉前（基础值）、术后2、12、24和48h五个时间点抽取外周静脉血，免疫比浊法检测C反应蛋白（CRP），化学发光免疫分析法检测游离皮质醇（COR），流式细胞仪（美国BD公司FACS）检测T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+）。③记录罗哌卡因和舒芬太尼消耗总量和其它辅助用药量。④记录术后48h内不良反应（恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等）发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析,计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以频数（n）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后静息、运动VAS评分比较 术后8、12h静息VAS评分PN组明显低于PI组（P＜0.05），术后各时点运动VAS评分PN组明显低于PI组（P＜0.05），见表2～3；术后48h内强痛定用量PN组（91.8±23.2）mg，PI组（221.0±35.5）mg，PN组强痛定用量明显少于PI组（P＜0.05）。

2.2 两组术后不良反应比较 PN组患者术后恶心、呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒发生率均明显低于PI组患者（P＜0.05），见表4。

表2 两组术后静息VAS评分比较（分，±s）

表2 两组术后静息VAS评分比较（分，±s）

注：与PI组同一时点比较，△P＜0.05；PI：帕瑞昔布钠联合静脉自控镇痛；PN：帕瑞昔布钠联合连续股神经阻滞镇痛。

组别PN组PI组例数30 30术后4h 1.8±1.1 1.9±1.2术后8h 1.9±1.2△2.6±1.3术后12h 2.0±1.0△2.7±1.2术后24h 2.1±1.4 2.3±1.3术后36h 1.9±1.0 2.1±1.1术后48h 1.7±0.9 1.7±1.0

表3 两组术后运动VAS评分比较（分，±s）

表3 两组术后运动VAS评分比较（分，±s）

注：与PI组同一时点比较，△P＜0.05；PI：帕瑞昔布钠联合静脉自控镇痛；PN：帕瑞昔布钠联合连续股神经阻滞镇痛。

组别PN组PI组例数30 30术后4h 2.5±1.1△3.2±1.3术后8h 3.3±1.4△5.1±1.8术后12h 3.7±1.3△5.3±1.5术后24h 3.5±1.2△4.9±1.4术后36h 2.9±1.1△4.5±1.4术后48h 2.2±1.0△3.8±1.3

表4 两组术后不良反应比较［例（%）］

2.3 两组术后应激反应和免疫功能指标比较 术后12、24h和48h两组血清CRP、COR均较麻醉前显著升高（P＜0.05），同一时间点PN组血清CRP、COR水平均明显低于PI组（P＜0.05）；两组术后各时点CD4+、CD4+/CD8+值明显下降（P＜0.05），PN组术后24、48h CD4+值和术后12、24、48h的CD4+/CD8+值明显高于PI组（P＜0.05）；两组术后24h CD8+值明显升高（P＜0.05），但PN组CD8+明显低于PI组（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

TKA术后通常会引起持续数天的重度疼痛，为了克服术后疼痛尽早开始康复锻炼，TKA术后早期全程镇痛已成为术后处置重要组成部分[3]。我国目前还没有统一的镇痛标准和指南供参考。国内外大多数医院对TKA术后采用全身静脉镇痛或外周神经阻滞镇痛，但单纯全身静脉镇痛或外周神经阻滞均存在镇痛不全的缺点[4]。本研究参考了欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会推荐的多模式镇痛方案[5]，TKA术后在外周神经阻滞或阿片类药静脉镇痛的基础上分别加用帕瑞昔布钠作为主要的镇痛方式，如果仍出现爆发性中重度疼痛再给予一定剂量的强痛定。在研究中我们发现TKA术后PN组患者早期静息VAS评分和术后各时点运动VAS评分明显低于PI组患者（P＜0.05），强痛定用量明显少于PI组患者，术后出现恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒的例数也明显少于PI组患者（P＜0.05）。研究结果提示，在缓解TKA术后运动痛方面CFNB比PCIA具有更大的优势，PI组患者术后出现较多的不良反应可能与该组患者使用较大量的阿片类药有关，这也证实了股神经阻滞镇痛从镇痛效果及减少并发症等方面优于静脉全身镇痛，是TKA术后多模式镇痛方案中一个重要组成部分。

表5 两组围手术期应激反应和免疫功能指标比较（±s）

表5 两组围手术期应激反应和免疫功能指标比较（±s）

注：与PI组同一时点比较，△P＜0.05；与同组麻醉前比较，★P＜0.05；PI：帕瑞昔布钠联合静脉自控镇痛；PN：帕瑞昔布钠联合连续股神经阻滞镇痛。

组别PN组PI组例数30 30 30 30 30 30 30 30 30 30麻醉前术后2h术后12h术后24h术后48h麻醉前术后2h术后12h术后24h术后48h CRP（mg/L）4.4±1.8 4.7±1.9 21.6±10.4★△72.9±21.7★△59.6±15.5★△4.3±1.6 4.8±2.0 35.8±13.6★105.2±31.3★85.7±21.6★COR（nmol/L）396.7±95.4 425.3±120.6 527.8±135.3★△563.0±142.7★△471.6±132.4★△408.3±86.7 431.4±125.8 633.6±143.5★653.3±151.6★586.4±147.5★CD4+（%）32.8±3.7 28.9±3.8★28.5±3.7★27.8±3.3★△29.5±4.3★32.3±3.5 27.3±4.0★26.8±3.5★25.2±3.4★26.3±3.8★CD8+（%）21.6±2.8 22.3±3.0 22.5±3.2 23.2±2.6★△23.0±3.3 22.3±2.6 23.5±2.9 23.8±2.7 25.0±3.1★23.4±3.0 CD4+/CD8+ 1.51±0.13 1.25±0.13★1.22±0.12★△1.20±0.13★△1.28±0.14★△1.45±0.12 1.20±0.13★1.11±0.11★1.01±0.10★1.12±0.13★

手术损伤和术后疼痛会引发明显的应激反应和炎症反应，表现为多种神经内分泌激素和急性时相蛋白（如CRP）的血浆浓度升高[6]。围术期应激反应的调控是麻醉的一个重要内容，适度的应激对机体有利，过度的应激反应则会对机体造成一定程度的损害，导致围术期并发症增加，影响患者疾病的转归和预后。不同的镇痛方法对术后应激反应影响不同。近年来，多模式镇痛由于可使不良反应降至最低且镇痛效果良好，已经成为临床镇痛技术的发展方向[7]。帕瑞昔布钠阻断花生四烯酸转化为前列腺素而具有良好的抗炎、镇痛效果，是多模式镇痛中一种常选药物，因此本研究选择帕瑞昔布钠联合CFNB或PCIA进行术后镇痛。CRP是一种典型的急性时相蛋白，可作为评价术后疼痛所致应激反应的敏感指标[8]。COR是下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA）发挥主要生物活性的激素，也是观察机体应激反应的重要指标。本研究结果显示两组患者麻醉前血浆CRP、COR浓度无明显差异，术后12h血浆浓度均明显升高，术后24h浓度最高，随后逐渐下降，这一波动和术后患者VAS疼痛评分变化规律基本相吻合，间接证实血中COR和CRP水平与术后疼痛应激呈正相关。虽然两组患者术后CRP、COR血浆浓度较术前均明显升高，但PN组患者术后12、24、48h升高幅度明显低于PI组，提示帕瑞昔布钠联合CFNB的镇痛方式在一定程度上可更好地调整TKA术后的应激反应。

疼痛作为一种应激反应对机体免疫功能有明显的影响，过强的疼痛或长期慢性的病理性疼痛都对免疫功能产生抑制作用[9]。麻醉及镇痛药物对机体免疫功能的影响亦不容低估，各种阿片类镇痛剂在镇痛的同时都会对机体产生免疫抑制作用,而非甾体类抗炎药（NSAIDs）通过抑制前列腺素E2（PGE2）和细胞炎性因子的合成具有免疫保护作用[10]。T淋巴细胞是一类重要的免疫活性细胞，按白细胞分化抗原（CD）分子的不同，T细胞主要分为CD4+和CD8+两大亚群。CD4+与CD8+在体内维持一定比例，共同参与免疫应答过程，CD4+下降、CD8+上升以及CD4+/ CD8+下降被认为是机体免疫抑制的表现。我们在研究中发现两组患者麻醉前CD4+、CD4+/CD8+无明显差异，术后2h开始下降，术后24h降到最低，术后48h开始恢复。与PI组比较，PN组患者术后24、48h CD4+值下降幅度较少，而CD4+/CD8+值显著高于PI组。两组患者术后24h CD8+都较麻醉前显著升高，但PI组升高更明显。提示两组患者术后都发生了免疫抑制，其中PN组患者免疫抑制相对较轻微，免疫功能恢复更快。这一方面是由于PN组患者术后使用具有更好镇痛效果的CFNB技术，另一方面可能是因为PI组患者术后镇痛使用的舒芬太尼虽然缓解了疼痛引起的免疫抑制，但其本身又有免疫抑制作用，从而使得PI组患者术后免疫功能受抑制程度较深且恢复更慢。正常的免疫功能和术后感染、创口修复、肿瘤转移、应激调控[11]等密切相关，因此我们的研究对免疫功能本身就处于低下水平的老年患者围术期镇痛具有重要的参考价值。

综上所述，在老年患者TKA术后多模式镇痛方案中，CFNB联合帕瑞昔布钠的镇痛效果优于PCIA联合帕瑞昔布钠，术后不良反应发生率更低，对术后发生的应激反应和免疫抑制有保护作用,是TKA术后一种较为理想的镇痛方式。

［1］Alford DP，Compton P，Samet JH.Acute pain management for patients receiving maintenance methadone or buprenorphine therapy［J］.Ann Intern Med，2006，144（2）：127－134.

［2］姜俪凡，冯艺，安海燕.人工全膝关节置换术康复锻炼期镇痛方式对关节功能恢复的影响［J］.中国疼痛医学杂志，2014，20（2）：90－94.

［3］贾东林，郭向阳.膝关节置换术后镇痛研究进展［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18（4）：245－248.

［4］王权光，陈丽梅，刘乐，等.超声引导下连续股神经阻滞联合单次前路坐骨神经阻滞用于膝关节置换术后镇痛［J］.温州医学院学报，2013，43（12）：792－795.

［5］Maheshwari AV，Blum YC，Shekhar L，et al.Multimodal pain management after total hip and knee arthroplasty at the Ranawat Orthopaedic Center［J］.Clin Orthop Relat Res，2009， 467（6）：1418－1423.

［6］李知平，林永锋，阳爱华，等.氟比洛芬酯对老年人围术期应激反应和免疫功能的影响［J］.山西医科大学学报，2013，44（6）：489－492.

［7］谢峥嵘,孟宪慧,周俊辉.多模式镇痛在老年患者开胸手术后镇痛中的应用［J］.广东医学院学报，2014，32（3）：353－354.

［8］欧阳文，段开明，左新华，等.小剂量氯胺酮辅助芬太尼镇痛对患者术后C－反应蛋白和白细胞介素－6的影响［J］.中国疼痛医学杂志，2005，11（5）：278－280，283.

［9］孙琳，文传兵，冷冬梅，等.神经病理性疼痛患者免疫功能状态改变的研究［J］.四川大学学报（医学版），2009，40（5）：937－940.

［1 0］Mahdy AM，Galley HF，Abdel－Wahed MA，et al.Differential modulation of interleukin－6 and interleukin－10 by diclofenac in patients undergoing major surgery［J］.Br J Anaesth，2002，88（6）：797－802.

［1 1］童安莉，曾正陪.细胞因子在肾上腺髓质及嗜铬细胞瘤中的作用［J］.国外医学内分泌学分册，2003，23（5）：344－347.

（收稿：2014－09－06 修回：2014－09－22）

浙江省温州市鹿城区科技计划项目（No.Z12102）

1浙江省温州市中医院麻醉科（温州 325000）；2温州医科大学附属第一医院麻醉科（温州 325000）

倪剑武，Tel：13706658995；E-mail：zgwznjw@163.com