腹腔镜回肠原位新膀胱手术对膀胱癌患者回肠膀胱尿流动力学的影响及感染情况分析

杨 庆 汪 朔 吴 汉 沈 艳 朱再生 陈良佑 刘全启

腹腔镜回肠原位新膀胱手术对膀胱癌患者回肠膀胱尿流动力学的影响及感染情况分析

杨 庆 汪 朔 吴 汉 沈 艳 朱再生 陈良佑 刘全启

膀胱癌；回肠原位新膀胱手术；尿流动力学；术后感染

2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3.8/10万，女性为1.4/10万。根治性膀胱切除并尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[1-4]，有统计膀胱全切同时行原位膀胱替代的围手术期死亡率约为1%～3%。回肠原位新膀胱手术是近几年广泛应用的尿道改流术式，在国内外数据库中查新，目前国内外数据库可见膀胱癌回肠原位新膀胱尿流动力学的研究文献，但其中关于开放手术和腹腔镜手术行回肠原位新膀胱术的回肠膀胱的尿流动力学比较，未见明确涉及的文献。为探讨腹腔镜膀胱癌回肠原位新膀胱手术对患者肠膀胱尿流动力学和术后感染的影响，揭示尿失禁的原因，同时从尿动力角度探求更为合理、更符合生理特点的原位新膀胱术式，笔者对本院78例膀胱癌患者进行了研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年3月—2014年3月本院确诊收治的膀胱癌患者78例，所有患者均行膀胱根治术，并按照尿道改流手术方式将78例患者分对照组19例，男11例，女8例，年龄48～79岁，平均（53.5±11.6）岁，病程1～8年，平均（4.1±1.7）年；观察组59例，男31例，女28例，年龄45～82岁，平均（56.5±10.2）岁，病程1～9年，平均（3.5±1.2）年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均得到患者及其家属的知情同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①B超、CT、MRI及膀胱镜诊断为T2-T4a、N0-x、M0的浸润性膀胱癌；②高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤；③卡介苗治疗无效的膀胱原位癌；④反复复发的非肌层浸润性膀胱癌；⑤保守治疗无法控制的广泛乳头状病变；⑥保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。排除标准：①不能及时随访者；②心肺功能不全、肾脏疾病及出凝血功能异常者；③输尿管疾病患者；④不同意参与调查者。

2 治疗方法

对照组采用传统开放膀胱癌根治术+回肠原位新膀胱手术，观察组采用腹腔镜膀胱癌根治术+回肠原位新膀胱手术。两组进入腹腔后行膀胱癌根治术+回肠原位新膀胱步骤相同，具体如下：①切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。②切断输尿管。在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。③分离膀胱。继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。④切断尿道。将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。⑤局部清除。将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并清除。⑥回肠原位新膀胱“W”形回肠膀胱。贮尿囊取自回肠，对系膜缘纵形剖开后，肠片置为W型，缝合相应的切口缘，贮尿囊最低位开孔与尿道残端吻合，利用肠黏膜沟法（LeDuc法）将输尿管与新膀胱吻合以抗返流。

观察指标：所有患者于术后3、6、9个月行尿流动力学分析。患者取半卧位，经尿道插入F7三腔膀胱测压管，注射器抽取残余尿。采用表面贴附电极描记括约肌肌电图，2个红色电极贴在会阴部靠近肛门两侧，绿色电极片贴于右下肢。再经肛门置入F10直肠测压管，插入深度10～15cm，向导管注入5～8mL 0.9%氯化钠溶液使气囊充盈，直肠测压管放置好并妥善固定。以耻骨联合上缘平面的压力为零点，膀胱压和腹压进行体外调零，然后与膀胱测压管和直肠测压管连接，0.9%氯化钠溶液接恒速注水泵膀胱灌注，灌注速度10～50mL/min，患者出现强烈尿意或漏尿时停止灌注，嘱患者排尿。记录最大膀胱容量（MCC）、残余尿（RU）、平均尿流率（Qave）。

统计学方法：应用SPSS21.0软件对数据进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组尿流动力学比较 两组术后3、6、9个月最大膀胱容量、残余尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3个月平均尿流率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后6、9个月平均尿流率明显增加，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组3、6、9个月最大膀胱容量、残余尿量和平均尿流率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后尿流动力学比较（±s）

表1 两组术后尿流动力学比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与3个月比较，△P＜0.05；与6个月比较，▲P＜0.05

组别对照组例数19观察组59 3个月6个月9个月3个月6个月9个月最大膀胱容量（mL）378.9±38.2 398.2±37.5 423.4±45.7 384.2±43.7 402.2±45.6△443.1±65.3△▲残余尿量（mL）44.5±11.3 40.3±9.9 35.8±8.5 42.7±9.8 38.2±8.3△33.6±7.4△▲平均尿流率（mL/s）12.7±2.5 13.6±2.1 14.5±3.5 13.9±2.2 16.8±2.4*△19.8±3.1*△▲

3.2 术后感染率 对照组感染6例，感染率31.58%；观察组感染5例，感染率8.47%。两组术后感染率差异有统计学意义（χ2=4.57，P＜0.05）。

4 讨 论

膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，原位重建膀胱是最接近人体正常生理状态的膀胱替代方法，采用回肠原位新膀胱手术后，患者均能自行排尿，不需要间歇性自家清洁导尿，有效提高患者的生存质量，有利于患者较好地融入社会生活。

原位新膀胱主要包括回肠原位新膀胱术、回结肠原位新膀胱术、去带回盲升结肠原位新膀胱术。随着各种膀胱替代术式的不断出现和演化，用回肠袢作为原位膀胱的替代材料已被广泛接受。回肠贮尿囊设计原理根据是Laplace定律和容积与半径的平方成正比。研究[5-7]证明，去管重建的贮尿袋可使其容量增大、压力降低、调节性和顺应性增加，与非去管化的贮尿囊相比，去管化的贮尿囊的容积可增大4倍。原位新膀胱手术具有众多优点，但操作复杂，不同的医院在是否留置输尿管导管、是否留置新膀胱造瘘管等方面的具体处理方法也不尽相同。除此之外，由于手术复杂经历时间长，所以原位新膀胱手术也可发生较多的并发症，如胃肠道并发症、切口感染、泌尿系统并发症等。本研究中采用开放回肠原位新膀胱手术的对照组术后感染率为31.58%，而采用回肠原位新膀胱手术的观察组术后感染率仅为8.47%，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。由于随访时间较长，我们认为生活质量在感染发病率上发挥了较大作用。有报道[8]称，与开放手术相比较，腹腔镜手术可以使患者术后能更早进食及活动。同时，由于腔镜操作窗口较小，因此术后疼痛减轻、出血少，但是对手术技巧的改进仍在继续。目前，多数术者在行腔镜手术进行膀胱癌根治时采用经下腹纵行小切口行肠代膀胱体外重建[9-10]。本组资料显示，患者术后3、6和9个月时最大膀胱容量、残余尿量，两种手术方式并无明显不同，但是观察组由于采用了回肠原位新膀胱手术，平均尿流率明显高于对照组，两者差异具有统计学意义（P＜0.05），这或许与观察组患者手术切口小，排尿功能恢复较好、愈合快等因素有关。由于手术后相对随访时间较短，我们无法得出腹腔镜膀胱癌回肠原位新膀胱手术是否可以提高患者远期膀胱尿流量的结论，但是在短期内，使用腹腔镜组由于排尿功能恢复较好、愈合速度较传统手术快，所以研究中，观察组尿流量明显高于对照组。

综上所述，我们认为腹腔镜膀胱癌回肠原位新膀胱手术可以减少患者由于手术造成的损伤，加快伤口愈合，提高患者膀胱尿流量。除此之外，由于使用腹腔镜组患者生活质量得到较大改善，因此，可以降低膀胱癌患者术后的远期并发症的发生。

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（收稿：2015-01-09 修回：2015-04-10）

浙江省金华市科技局基金资助项目（No.2013-3-035）

浙江省金华市中心医院泌尿外科2区（金华321000）

杨庆，E-mail：yq016@163.com；Tel：13738927750