海绵窦综合征1例分析并文献复习

朱 凯陈关福

海绵窦综合征1例分析并文献复习

朱 凯1陈关福2

海绵窦综合征；临床报告；诊断与治疗

图1-1 水平位示：左腮腺区可见巨大混杂信号影，较弥漫，边界不清

图1-2 左眼球突出，周围肌肉组织信号略异常，海绵窦区挤压，信号异常。

图1-3 冠状位示左鼻咽部及腮腺区巨块状混杂信号影

海绵窦综合征（cavernous sinus syndrome，CSS）是以痛性眼肌麻痹表现为主，为海绵窦区由于多种原因而受侵犯，影响其邻近多根（组）颅神经受累的临床症候群。临床上常由于肿瘤、炎症、外伤、血管病变等引起，以神经外科及神经内科为主要首诊科室，口腔科首诊较为少见，本文报道1例收治口腔科的海绵窦综合征，并结合文献资料，对该疾病进行文献复习及分析。

1 病例资料

患者张XX，女性，67岁，因“左上睑下垂半年，左面部肿胀伴张口受限2个月”于2010年3月17日入院。患者半年前无明显诱因下出现左上睑睁眼困难，下垂渐渐加重，偶有头晕不适。2个月前，下垂加重至近乎完全遮挡左眼，且出现左面部肿胀伴张口受限，同时左耳听力进行性下降，未就诊。22天前因肿胀加剧，且出现行走不稳现象而至浙江省人民医院就诊，查血培养示“表皮葡萄球菌”，予全身抗炎治疗10天（具体不详），体温较前下降，左侧肢体活动障碍较前好转，余疗效不佳。遂于3月5日出院来浙江大学附属第二医院门诊就诊，行左侧咽隐窝肿块切取活检，病理示“少量黏膜组织伴大量坏死”，考虑炎症为主，行全身抗炎治疗（用药不详）5天，肿胀有所好转，患者遂返当地。3天前左颌面部复又肿胀，且伴张口受限，故来复诊，行左翼颌间隙穿刺，得稀薄黄色液体约10mL，收治入院。体格检查：急性重病容，神志尚清，精神软，嗜睡状。左侧颌面部肿胀明显，张口度一指，双侧颞下颌关节区无压痛。左眼上睑下垂，睁眼困难，左眼球外展、内收、上视、下视均受限，球结膜轻度水肿，眼球前突，瞳孔散大，对光反射迟钝。左耳听力丧失，左侧面部浅感觉减退。右眼球运动灵活，光反射存在。左侧眶下区、腮腺咬肌区、颌下区、颏下区广泛肿胀，呈弥漫性，质硬，皮温高于对侧、皮肤红，界限不清，压痛（+），波动感不明显。左侧颈浅、颌下触及明显肿大淋巴结。辅助检查：MRI示左侧鼻咽部及腮腺区巨块状混杂信号影，左侧咽隐窝及咽鼓管开口消失，咽旁间隙无受压，肿瘤伴液化坏死可能大（见图1～3）。初步诊断：左颌面部肿瘤伴颌面部多间隙(翼下颌间隙、颞下间隙、颌下间隙、咬肌间隙)感染引发海绵窦综合征。治疗及预后：入院后，行相关检查和专科会诊，予抗炎等对症支持治疗，2天后患者家属要求出院。出院后电话随访，1周后死亡。

2 讨论

2.1 病因机制 因为解剖结构的特点，多种病因可导致海绵窦综合征，既可以是海绵窦本身的病变，也可以是邻近的病变侵犯。

2.1.1 肿 瘤 根据国内外文献报道，肿瘤是引发海绵窦综合征的最常见病因。Thomas[1]和Keane[2]分别统计了102例和151例海绵窦综合征患者，均以肿瘤所占比例最高（分别为70%和30%）。根据肿瘤来源，一般可分为邻近原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性肿瘤包括邻近结构肿瘤直接侵犯海绵窦所致，常见如神经源性肿瘤、脑膜瘤、侵袭性垂体瘤、鼻咽癌、咽部及咽旁腺样囊性癌、白血病或淋巴瘤、海绵窦海绵状血管瘤等。海绵窦旁的肿瘤早期常可无明显症状和体征，当出现症状时，一般都有一定的生长时间与大小。如Som等[3]认为颞下窝肿瘤只有达到2.5～3.0cm以上才会出现临床表现，有学者也认为颞下窝肿瘤患者可长期无临床症状[4－6]。这些肿瘤通常以直接侵入的方式影响海绵窦，可分为三种形式：第一种是肿瘤先侵入神经包膜，在神经束内纵向生长，向颅内转移；第二种是通过眶上裂、圆孔、卵圆孔等进入海绵窦，Kawase等[7]认为眶上裂是海绵窦的薄弱点之一；第三种是肿瘤直接破坏颅底骨质，进入中颅底，再向海绵窦发展。转移性肿瘤为颅外的原发肿瘤通过血源性途径转移至海绵窦，原发肿瘤常为肾细胞癌、胃癌、甲状腺癌、肺癌及乳腺癌，如Yap等[8]报道的小细胞肺癌转移致CSS，Bönec等[9]报道的结肠癌转移致CSS等。

2.1.2 外 伤 外伤也是导致CSS的另一常见病因。主要致病机制为外伤导致颈内动脉－海绵窦瘘（carotid－cavernous fistula），当颈内动脉的海绵窦段受到损伤后，动脉血经损伤的破口直接流入海绵窦内，使窦内血压过高，动脉向静脉分流，使眼静脉扩张。一般分直接瘘与间接瘘，两者临床症状通常较相似，后者一般较轻。

2.1.3 炎 症 可分为感染性炎症和非感染性炎症。感染性炎症主要包括海绵窦血栓形成，常由于颌面部化脓性感染（如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎）以及全身性感染所致，多为细菌和真菌感染，且真菌感染较多。口腔颌面部“危险三角区”的疖痈，容易引发化脓性海绵窦血栓静脉炎。其他感染性炎症如放线菌、曲霉菌、梅毒[10]等感染，多为海绵窦邻近结构感染直接侵袭所致，或通过血源播散致海绵窦。非感染性炎症主要包括痛性眼肌麻痹（tolosa－hunt syndrome）和炎性假瘤，常与免疫反应有关。炎性假瘤一般较罕见，而TSH是以非特异性、肉芽肿性炎症所致的的痛性眼肌麻痹，具体病因尚不明确，多认为是发生于海绵窦、眶上裂或眶尖部的非特异性炎症肉芽肿[11]，根据病例数据分析，常认为TSH是引起海绵窦综合征的重要病因之一。

2.2 临床表现 CSS由于其解剖结构的特殊性，一旦发病引起，则除原发疾病特有的临床症状及表现外，总是伴有特征性的脑神经受损症状，主要包括第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1～3、Ⅵ对脑神经受累。通常动眼神经与滑车神经总是同时受累，且各种导致CSS的病因均可引起。而三叉神经与外展神经受损发生率相对较低，这可能与其解剖位置位于海绵窦的后下部有关[12]。

一般根据三叉神经几支受累可分为前、中、后三组，前组者Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经和Ⅴ1受累；中组者Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经和Ⅴ1、2受累；后组者以上全部累及[13]。故海绵窦损害的特征性体征包括单侧和孤立性的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹，致急性或慢性进展性组合眼肌麻痹、疼痛，上睑迟缓性下垂，眼球运动受限甚至固定，复视，瞳孔固定，反射消失等症状。三叉神经受损则表现为不同程度的面部感觉异常，麻木，疼痛，眼支感觉缺失（或）角膜反射减退或消失等相关症状，常需与三叉神经痛鉴别。于此同时炎症或静脉回流受阻则导致突眼、眼压升高、结膜充血、视盘水肿、视网膜出血、疼痛、复视甚至失明等特征性表现[14]。

2.3 病例分析 该例患者主要特征性临床表现为左眼上睑下垂，睁眼困难，左眼球固定，瞳孔散大，对光反射迟钝，左眼球突出，这与海绵窦综合征的临床表现符合。MRI影像提示：左侧鼻咽部及腮腺区巨块状混杂信号影，肿瘤伴液化坏死可能大。根据影像学提示首先考虑病因可能为左鼻咽部、腮腺区肿瘤所致。患者左侧颌面部弥漫性肿胀明显，质硬，皮温高于对侧、皮肤红，界限不清，压痛（+），波动感不明显，张口度一指，左侧颈浅、颌下触及明显肿大淋巴结。结合穿刺翼颌间隙，得稀薄黄色液体约10mL，提示颌面部多发间隙感染，可能为肿瘤继发感染引起。患者就诊以来持续抗炎治疗，肿胀程度好转，血象也基本正常，中性粒细胞仍偏高，但由于半年前开始出现症状时未能引起重视，及时就医，导致病情及症状加重，最后不治。

通过以上病例与资料分析，在口腔颌面外科日常的临床诊治工作中，需要掌握CSS的基本诊断和治疗原则如下：①掌握海绵窦综合征的基本特征性临床表现，眼部症状需与眼科疾病鉴别，必要时请眼科会诊。而面颊部疼痛、甚至上下牙疼痛等的临床表现，在口腔外科临床工作中较为常见，当仅为CSS唯一症状时容易误诊为原发性三叉神经痛，此时需严格鉴别：一般原发性三叉神经痛神经系统检查无阳性体征发现疼痛为典型的神经分布区域内，由“扳机点”开始的骤发剧烈疼痛，一般持续一段时间后有间歇期。而CSS下的继发性三叉神经痛一般疼痛呈持续性，且没有明显“扳机点”，这些均可与之鉴别，此外Bumpous、Trobe等[15－16]认为卡马西平、苯妥英钠对原发性三叉神经痛的患者有效，而对肿瘤累及神经外周支所致疼痛效果不明显，也可提供一定的鉴别。②警惕可能导致海绵窦综合征发生的潜在口腔颌面部疾病。口腔颌面外科常见疾病中并发海绵窦综合征者主要为肿瘤及炎症。其中肿瘤主要是邻近颅中窝结构的肿瘤，继续生长侵袭至海绵窦。如上颌窦癌、软组织肉瘤、骨源性肉瘤、恶性淋巴瘤、腺样囊性癌等，在进行诊断过程中，常可结合口腔颌面外科专业特点，对肿瘤引起的专科表现引起重视，从而达到明确病因的目的。炎症性疾病主要包括颜面部，特别是上唇与鼻部的“危险三角区”的疖痈，因为该区的静脉常无瓣膜，且颜面表情肌和唇部的生理性活动，致急性化脓性感染容易扩散，其感染源或细菌栓子可以经内龇静脉、眼上静脉而逆流至颅内的海绵窦，或经面深静脉而至翼丛再达海绵窦，从而导致颅内严重的海绵窦化脓性、血栓性静脉炎，从而引发CSS。此外，颞下间隙感染因为颞下间隙位于颅中窝底，位置深在，隐蔽，还可借翼静脉丛与海绵窦想通，因此也易引发海绵窦静脉炎。其感染来源多为翼下颌间隙等感染扩散而来，也可因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染或上颌磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起，因此，临床操作时应注意规范操作，避免感染。在诊断方面，炎症的局部和全身症状都可以助于诊断。③必要的辅助检查，及时地作出诊断。由于位置深在，致其发病的肿瘤或某些非特异性炎症常常在查体时不易发现，因此，影像学检查十分必要，常规CT扫描不能清楚显示海绵窦，薄层CT增强扫描可显示海绵窦宽度，了解局部骨质有无骨质异常。MRI因无颅底骨质伪影干扰，不仅能显示海绵窦区病变，还能对病变进行诊断与鉴别诊断，了解病变累及海绵窦情况[17]。故条件允许的情况下，建议首选MRI检查，以帮助诊断。对其他如炎症等病因，可常规采用实验室检查。④及时的针对性治疗：对因治疗的基础上对症治疗。肿瘤在明确诊断的情况下，首选手术治疗，而且应以积极有效的切除为目的。但若对肿瘤的性质不能确定时，再制定治疗方案之前，常需要行活检来确诊，然后才制定合适的手术方案。再根据肿瘤类型辅以放疗或化疗。手术方式的选择要根据病变的部位、起源、大小，选择合适的进路，并且应多学科联合，如神经外科与口腔颌面外科或耳鼻喉科、头颈外科联合。而炎症引起的CSS，则需要积极有效的使用抗生素，有条件时应行药敏培养，以便针对用药，提高疗效。

海绵窦综合征又称Foix综合征、垂体蝶骨综合征，是由Foix于1921年首先报道以痛性眼肌麻痹表现为主，为海绵窦区由于多种原因而受侵犯，影响其邻近多根（组）颅神经受累的临床症候群。其解剖结构复杂且有特征性，故病因多样化，临床表现特点化，常以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1～3、Ⅵ对脑神经混合受累表现相应神经麻痹症状，同时常伴突眼、眼压升高，结膜充血、疼痛、复视甚至失明等特征性表现。根据其临床表现及辅助检查，尤其是影像学检查，可较明确诊断。由于其临床表现常可能是原发疾病的的首发且唯一症状，因此在临床诊治过程中，容易误诊、漏诊。在口腔颌面外科的临床工作中，需结合自身特点，掌握原则。

［1］Thomas JE，Yoss RE.The paresellar syndrome：problem in detmining etiology［J］.Mayo Clin Proc，1970，45（9）：617-623.

［2］Keane JR.Cavernous sinus syndrome（analysis of l5l cases）［J］.Arch Neurol，1996，53（10）：967-971.

［3］Som PM，Biller HF，Lawson W，et al.Parapharyngeal space masses：An updated protocol based upon 104 cases［J］.Radiology，1984，153（1）：149-156.

［4］Vincentelli F，Grisoli F，Leclercq TA，et al.Cylindroma of the skull base.Report of four cases［J］.J Neurosurg，1986，65（6）：856-859.

［5］Wakisaka S，Nonaka A，Morita Y，et al.Adenoid cystic carcinoma with intracranial extention：Report of three cases［J］. Neurosurgery，1990，26（6）：1060-1065.

［6］Olsen KD.Tumors and surgery of the parapharyngeal space［J］.Laryngoscope，1994，104（Suppl 63）：1-28.

［7］Kawase T，Loveren HV，Keller J，et al.Meningeal architecture of the cavernous sinus：Clinical and surgical implications［J］.Neurosugery，1996，39（3）：527-536.

［8］Yap YC，Sharma V，Rees J，et al.Cavernous sinus syndrome secondary to metastasis from small cell lung carcinoma［J］. Annals of Ophthalmol，2007，39（2）：166-169.

［9］Oneç B，Oksüzoglu B，Hatipoglu HG，et al.Cavernous sinus syndrome caused by metastatic colon carcinoma［J］.Clin Colorectal Cancer，2007，6（8）：593-596.

［1 0］Noel CB，Moeketsi K，Kies B，et al.Cavernous sinus syndrome，an atypical presentation of tertiary syphilis：Case report and review of the literature［J］.Clinical Neurology and Neurosurgery，2011，113（1）：65-67.

［1 1］Smith JL，Taxdal DSR.Painful ophthalmoplegia：The Tolosa-Hunt syndrome［J］.Am J Ophthalmol，1966，61（6）：1466-1467.

［1 2］Kocaogullar Y，Avci E，Fossett D，et al.The extradural subtemporal keyhole approach to the sphenocavernous region: anatomicconsiderations［J］.Minim-Invasive-Neurosurg，2003，46（2）：100.

［1 3］周水洪，马跃辉，阮凌翔，等.以海绵窦综合征为首发症状的鼻咽癌一例［J］.中华医学杂志，2004，84（2）：169.

［1 4］Elzabieta H，Janusz W，Grazyna I，et al.Cavernous sinus thrombophlebitis in Nijmegen breakage syndrome［J］.Pediatr-Neurol，2002，27（1）：62.

［1 5］Bumpous JM，Maves MD，Gomez SM，et al.Cavernous sinus involvement in head and neck cancer［J］.Head&Neck，1993，15（1）：62-66.

［1 6］Trobe JD，Hood CI，Parsins JT，et al.Intracranial spread of squamous carcinoma along the trigeminal nerve［J］.Arch Ophthalmol，1982，100（4）：608-611.

［1 7］张体江，张国明，朱克文，等.海绵窦综合征影像诊断［J］.实用放射学杂志，2008，24（4）：571-573.

（收稿：2014-07-08 修回：2014-11-05）

1浙江省湖州市中心医院口腔科（湖州 313000）；2浙江大学附属第二医院（杭州 310000）

朱凯，Tel：15968205600；E-mail：ks5566@zju.edu.cn