超声引导下小针刀松解颈椎间孔外口治疗神经根型颈椎病

李庆华 邓 芳 雷志凯 孙建良

超声引导下小针刀松解颈椎间孔外口治疗神经根型颈椎病

李庆华 邓 芳 雷志凯 孙建良

颈椎病；神经根型；超声引导；小针刀；椎间孔；松解神经根型颈椎病是中老年人颈肩部和上肢疼痛的常见原因。传统方法多通过解剖定位进行椎间孔外口治疗，损伤椎动脉和神经根的风险较高，因而其使用受限。近年研究[1]显示，高频超声可清晰显示颈椎间孔及其内神经根的形态特征，为椎间孔外口松解治疗提供了可视化治疗依据。笔者观察超声引导下行椎间孔外口小针刀松解操作的可行性和安全性，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院疼痛门诊2013年8月—2014年8月诊断为神经根型颈椎病患者60例，男23例，女37例，年龄43～76岁，病程3个月～5年，患者用随机数字表法分为针刀组和对照组，每组30例，所有患者治疗前均有颈椎MRI检查以明确突出节段及确定神经根受压迫程度。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究得到本院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与本临床观察并签署知情同意。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 诊断及排除标准 诊断标准[2]：①具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；②压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；③影像学所见与临床表现相符合；④痛点阻滞无明显疗效（诊断明确可不做本试验）。排除标准：①颈椎外病变（如：胸廓出口综合征、肩周炎、网球肘、肱二头肌腱鞘炎、腕管综合征、肘管综合征等）；②合并严重心脑血管病、肝、肾以及其他严重原发病，糖尿病患者血糖＞8.0mmol/L；③任何出血倾向者，如血小板＜5×109/L，血液病等；④妊娠或哺乳期妇女；⑤不能按规定治疗，无法判断疗效或者资料不全等影响疗效或安全性判断者。

2 方 法

2.1 超声定位 患者取平卧位，肩下垫枕，头略摆向健侧以扩大患侧椎间孔，并且略转向健侧约30～45°，充分暴露操作部位。使用sonosite公司的便携式超声仪（型号：MicroMAXX），根据解剖，将高频超声探头（6-13MHz）置于颈部正中，先以颈椎椎体长轴方向做纵切，找到颈椎横突和椎动脉，定位C5、C6、C7横突，再将探头以横突前结节为中心旋转滑向颈部外侧方的斜矢状切面，运用彩色多普勒血流显像分辨椎动静脉和神经，定位神经根的长轴声像图。声像图中C7神经根位于椎动脉和横突根部起始段之间，且神经根部与椎体长轴夹角较大，走形较为平直，逐次向上即可定位C6和C5横突及神经根。在取得椎间孔外口处神经根最佳声像图后固定探头，选择探头下方约0.5cm，超声声像图中可避开颈总动脉、颈内静脉和椎动静脉且针尖指向椎间孔方向的穿刺路径为穿刺点。

2.2 治疗方法 针刀组：常规消毒，铺无菌洞巾，右手持超声探头，定位需要治疗的椎间孔，并找到最佳的超声声像图后固定探头，左手持针，局部麻醉后，超声实时引导下用4号小针刀采用平面内进针技术，穿刺时超声需实时追踪刀头进针过程，小针刀尖部指向椎体的钩椎关节外侧缘下方，在超声实时引导下避开血管和神经进针至椎间孔前下壁，超声声像图中显示为针刀头部在椎间孔外口，神经根上方，在该靶点进行纵向切割和横向剥离2～3刀后退出针刀，并注入消炎止痛药0.5～1mL。操作注意事项：①进针全程需在超声实时引导下，以避开重要的血管和神经；②患者有异感需调整进针角度，以免损伤神经根；③小针刀刀头切面需与神经根走形方向保持一致，以免对神经造成切割伤。对照组：操作同针刀组，仅在超声引导下于椎间孔外口注入消炎镇痛液0.5～1mL。

2.3 观察指标 记录治疗前及治疗后30min、4周、8周时视觉模拟评分（VAS）；治疗后4周、8周疗效评估；观察治疗后不良反应发生情况（血肿、气胸、神经损伤）。

2.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s） 表示，非正态分布的计量资料用M（Q）表示。组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

3 结果

3.1 疗效标准[3]治愈：颈肩臂痛消失，上肢无麻木；显效：颈肩臂痛及上肢麻木疼痛明显减轻；有效：颈肩臂及上肢麻木疼痛减轻、改善，但仍有颈酸无力；无效：症状无改善。

3.2 两组VAS评分比较 两组治疗后VAS评分均降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗后30min组间VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4、8周VAS评分针刀组均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别针刀组对照组例数30 30治疗前6.7±2.2 6.8±2.1治疗后30min 1.4±1.1△1.5±1.2△4周1.3±0.8*△2.4±1.1△8周1.3±0.6*△2.9±1.0△

3.3 两组疗效比较 两组治疗4、8周后疗效组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。两组均无明显不良反应及并发症发生。

表3 两组疗效比较（例）

4 讨论

神经根型颈椎病发病原因：颈椎间盘退变、钩椎关节骨质增生等造成椎间孔内神经及软组织受到挤压导致软组织、神经根和椎间孔之间产生炎症、粘连和疤痕增生等，引起其支配区域肌肉紧张、痉挛，从而进一步加重椎间孔狭窄，导致神经根及背根神经节水肿、缺血或静脉淤滞，诱发背根神经节筋膜室综合征,是神经根型颈椎病发病因素之一[4]；炎性介质与免疫物质释放对伤害性感受器的刺激则是颈椎病根性疼痛的另一重要机制[5]。

椎间孔狭窄引起的神经根型颈椎病治疗方法虽有多种都没能从根本上解决椎间孔内炎症、粘连等问题，易复发，远期疗效均不满意。

颈椎病属中医“痹症”范畴，系颈椎慢性劳损导致瘀血内生，寒气痹阻，不通则痛。通过针刀松解颈椎间孔外口的神经根周围粘连的软组织可以疏通血气，达到“以松至通，通则不痛”的目的。然而由于椎间孔位置较深，比邻椎动脉和神经根，穿刺风险高，故如何提高针刀松解操作时的安全性是临床关注的焦点。

本研究结果显示，利用高频超声可清晰显示椎间孔及其内神经根的形态特征，通过彩色血流可清晰辨认椎间孔周围重要的血管，超声实时引导小针刀穿刺可有效避开重要的血管和神经，与盲探穿刺相比，利用超声引导对椎间孔外口的松解治疗提供的可视化技术支持，不但提高了操作的安全性，最大程度地避免穿刺并发症的发生，且对靶点部位的治疗与注药更精准，因而超声引导针刀松解结合局部靶点注药（针刀组）对神经根型颈椎病的疗效显著优于单纯椎间孔外口药物注射治疗（对照组）（P＜0.05）；与X线或CT引导下的穿刺相比，超声引导可实时监测穿刺过程，同时避免放射线暴露对患者和医务人员的伤害。

［1］冯桦，周晓东，陈定章，等.高频超声对正常成人臂丛神经根和椎间孔的定位及其图像特征[J/CD].中华超声影像学杂志（电子版），2011，8（3）：546-551.

［2］孙宇，李贵存.第二届颈椎病专题座谈会纪要［J］.中华外科杂志，1993，31（8）：472-476.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：189-190.

［4］杨小龙，梅敦成，高宇，等.射频热凝联合选择性神经根阻滞治疗神经根型颈椎病临床观察［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18（6）：380-381.

［5］Furman MB，Mehta AR，Kim RE，et al.Injectate volumes needed to reach specific land-marks in lumbar transforaminal epidural injections［J］.Spine，2010，2（7）：625-635.

（收稿：2015-01-10 修回：2015-02-27）

浙江省中医药科技计划项目（No.2013ZB102）

杭州市第一人民医院麻醉与疼痛医学科（李庆华，邓芳，孙建良）、超声科（雷志凯）（杭州 310000）

李庆华，Tel：13858149400；E-mail：lifrog@163.com