不同艾滋病流行地区结核病患者HIV筛查效果分析

赖钰基 成诗明 周林 刘二勇 王冬梅 李涛



·论著·

不同艾滋病流行地区结核病患者HIV筛查效果分析

赖钰基 成诗明 周林 刘二勇 王冬梅 李涛

目的 探讨在不同艾滋病流行地区向结核病患者提供HIV筛查的效果。方法 采用分层整群抽样方法，在中国大陆31个省(市、自治区)抽取333个县(市、区)，分2个阶段(2007年9月1日至12月31日和2008年9月1日至12月31日)向结核病防治机构新登记结核病患者提供HIV抗体检测，总计调查45 675例结核病患者。结果 结核病患者HIV新检出率为0.3%(133/43 998)，新检出HIV阳性患者70.7%(94/133)来自西南9省，20.3%(27/133)来自中原7省。累计报告HIV感染者与AIDS患者≥6000例的省份较<2000例的省份更可能从结核病患者中检出HIV阳性患者[0.6%(98/15 872)和0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56～11.33]。累计报告HIV感染者与AIDS患者≥200例的县较<50例的县更可能从结核病患者中检出HIV阳性患者[0.6%(70/11 521)和0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21～11.38]，累计报告HIV感染者与AIDS患者50～199例的县较<50例的县更可能从结核病患者中检出HIV阳性患者[0.4%(43/9821)和0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93～8.47]。结论 制定HIV筛查策略时需要考虑艾滋病疫情高低和不同地域艾滋病流行特征。在中原，既往采供血传播艾滋病的地区中累计报告HIV感染者与AIDS患者≥200例的县，以及其他地区累计报告HIV感染者与AIDS患者≥50例的县，对结核病患者提供HIV检测具有较好的效果。

结核； 获得性免疫缺陷综合征； 重叠感染； 普查

艾滋病和结核病是相互关联的两种疾病，结核病是HIV感染者和AIDS患者最常见的感染性疾病之一，全球约1/3的艾滋病患者最终死于结核病。在艾滋病高疫情地区的结核病患者中常规开展HIV筛查，是发现HIV感染患者的一个渠道，早发现和早治疗Mtb与HIV双重感染患者有助于降低病死率。2007年WHO提出，在结核病门诊向所有患者提供HIV检测[1]。这项政策显然不适合我国结核病高负担而艾滋病疫情仅在局部地区和特定人群高流行的疫情形势。因此，我国在结核病患者中开展了一次大规模的横断面调查，了解不同艾滋病疫情地区结核病患者的HIV感染率和检出率，现将结果报告如下。

资料和方法

一、研究现场

根据经费和调查难易程度，分两个阶段开展调查。第一阶段(2007年9月1日至12月31日)：在14个全球基金Mtb与HIV双重感染项目省(市、自治区)抽样调查150个县；同时这14个省的67个项目县按照《调查实施方案》，收集相同时间段结核病患者的HIV检测数据。第二阶段(2008年9月1日至12月31日)：在中国大陆剩余17个省(市、自治区)抽样调查120个县。

采用分层整群抽样方法。根据2006年各省累计报告的HIV感染者和AIDS患者数量，将当年调查省份划分为高、中、低三类艾滋病疫情地区，先分配各类地区的调查点数，后确定各省的调查点数。在省内采用系统整群抽样的方法，省内累计报告至少1例HIV感染者或者AIDS患者的县，按照疫情由高到低顺序进行排列，以相同的抽样间隔抽取所需的调查点。

二、研究对象

各调查点结核病防治机构在调查期间内所有新登记的结核病患者。

入选标准：采用连续纳入的方法，调查点结核病防治机构在调查期间所有新登记的结核病患者为本次调查的对象，都需要填写调查表。就诊前已知HIV阳性的患者除外，动员其余患者进行HIV抗体检测，要求患者进行HIV抗体检测的百分率达到90%以上。

排除标准：调查开始时已经接受治疗的随访结核病患者。

按照以上标准，总计调查的45 675例结核病患者，为本次分析的对象。

三、调查方法

1．问卷调查：结核病患者就诊时，结核病防治医生通过询问获得患者的基本信息。

2．实验室检查：所有应进行HIV抗体检测的结核病患者，经患者知情同意后，采集血液样本进行HIV抗体检测。初筛阳性后，再进行确证试验。

3．查阅相关资料：通过查阅结核病患者登记本和病历，获得结核病患病信息。通过查阅《艾滋病个案流行病学调查表》，获得结核病患者中HIV阳性者的艾滋病高危行为信息。

四、统计学方法

结 果

一、基本情况

总计调查45 675例结核病患者，平均年龄(45.6±18.7)岁；男性占70.0%(31 959/45 675)，女性占30.0%(13 716/45 675)；农民占59.9%(27 381/45 675)，家务及待业、工人、民工分别占7.5%(3433/45 675)、6.9%(3129/45 675)和6.1%(2766/45 675)。居住在农村占76.1%(34 763/45 675)，居住在城区占23.9%(10 912/45 675)。本县户籍占88.0%(40 194/45 675)，外县户籍占12.0%(5481/45 675)。

在本次调查的结核病患者中，152例患者在就诊时已知HIV阳性(经与艾滋病防治机构核实确认)，故本次调查应进行HIV检测45 523例，其中拒绝检测1525例，实际检测43 998例，检测接受率为96.7% (43 998/45 523)。本次调查新检出HIV阳性133例，HIV检出率为0.3%(133/43 998)。HIV感染率为0.6%(285/44 150)。

新检出HIV阳性患者的地区分布，西南9省、中原7省和其余15省分别占70.7%、20.3%、9.0%。已知HIV阳性患者的地区分布，西南9省、中原7省分别占38.2%、59.2%(表1)。

二、不同地区结核病患者HIV阳性检出率的差别

根据2007年底各省和县累计报告HIV感染者和AIDS患者分层分析显示，≥6000例的省份较<2000例的省份更可能从结核病患者中检出HIV阳性[0.6%(98/15 872) 和0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56～11.33]。累计报告HIV感染者和AIDS患者≥200例的县较<50例的县更可能从结核病患者中检出HIV阳性[0.6%(70/11 521)和0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21～11.38]，累计报告HIV感染者和AIDS患者在50～199例间的县较<50例的县更可能从结核病患者中检出HIV阳性[0.4%(43/9821)和0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93～8.47]。

根据艾滋病传播途径的差别，分为中原7省、西南9省和其余15省，进行logistic回归分析。结果显示，西南9省较其余15省更可能从结核病患者中检出HIV阳性[0.5%(94/18 669)和0.1%(12/10 707)，OR=4.98，OR=4.51，95%CI=2.47～8.23](表2)。

对艾滋病传播途径与县艾滋病疫情联合分层、对省艾滋病疫情与县艾滋病疫情联合分层、对县结核病疫情与县艾滋病疫情联合分层，探讨各个地区结核病患者HIV检出率的差别。表3显示，在西南9省HIV≥200的县HIV检出率为0.9%(47/5495)，与50～199例的县HIV检出率[1.0%(34/3545)]、<50例的县HIV检出率[0.1%(13/9629)]比较，差异有统计学意义(χ2=54.36,P<0.01)；在中原7省HIV≥200的县HIV检出率为0.4%(23/5665)，与50～199例的县HIV检出率[0.1%(2/2364)]、<50例的县HIV检出率[0.0%(2/6593)]比较，差异有统计学意义(χ2=24.86,P<0.01)。表4显示，在HIV≥6000例省且HIV≥200例的县HIV检出率为0.7%(55/7598)，与50～199例的县HIV检出率[1.2%(33/2718)]、<50例的县HIV检出率[0.2%(10/5556)]比较，差异有统计学意义(χ2=34.50,P<0.01)；在HIV 2000～5999例省且HIV≥200例的县HIV检出率为0.4%(15/3872)，与50～199例的县HIV检出率[0.1%(2/3352)]、<50例的县HIV检出率[0.1%(5/7600)]比较，差异有统计学意义(χ2=20.21,P<0.01)。

表1 不同地区结核病患者HIV感染状况

注 中原7省包括河南、安徽、山东、河北、山西、湖北、陕西；西南9省包括广西、云南、四川、贵州、新疆、江西、湖南、广东、重庆；其余15省指中国大陆的其余省份

表2 单变量logistic回归对结核病患者HIV检测阳性关联因素的分析

注 2007年底累计报告HIV感染者和AIDS患者≥6000例的省份包括河南、广东、广西、四川、云南、新疆；2000～5999例之间的省份包括北京、上海、山西、浙江、安徽、湖北、湖南、贵州、重庆；其余省份累计报告HIV感染者和AIDS患者<2000例

表3 不同艾滋病传播途径地区与县艾滋病疫情联合分层的结核病患者HIV检出率

注 艾滋病疫情包括HIV感染者与AIDS患者

表4 省艾滋病疫情与县艾滋病疫情联合分层的结核病患者HIV检出率

注 艾滋病疫情包括HIV感染者与AIDS患者

讨 论

全球关于结核病患者开展HIV筛查的政策经历了几个阶段。2004年WHO提出，在结核病患者HIV感染率>5%的地区向所有结核病患者提供艾滋病咨询检测[2]。2006年国际遏制结核病伙伴组织(Stop TB Partnership)提出，在艾滋病高疫情地区向所有结核病患者提供咨询检测、在艾滋病低疫情地区向有艾滋病相关症状体征或艾滋病高危行为的结核病患者提供咨询检测[3]。2006年美国CDC提出，在美国境内所有医疗机构采用知情不拒绝(opt-out)的方式，向13～64岁的患者提供HIV检测，但在结核病门诊向所有的结核病患者提供HIV检测[4]。2007年WHO和UNAIDS(联合国艾滋病署)提出，在所有地区向所有结核病患者提供HIV检测，但这项政策有个“*”附注：如果数据显示结核病患者HIV检出率很低，向结核病患者提供HIV检测不再是一个优先的考虑[1]。以上的决策过程都显示，艾滋病疫情高低是决定筛查策略的主要因素，但由于缺乏足够的研究数据支持，缺乏可操作性的艾滋病疫情高低界定标准。因此，有必要开展大规模的调查来探索适合我国的筛查策略。

我国艾滋病传播途径具有明显的地域特征[5]，艾滋病的防治措施有很大差别。目前，中原地区7省现存活的HIV感染者与AIDS患者仍然是经既往采供血传播，大部分正在接受抗病毒治疗，既往对有偿献血员开展过大筛查，遗漏的HIV阳性患者仅占少数；性传播正成为这些地区近年艾滋病传播的主要途径[6-9]，从这类人群的结核病患者中能够新查出一些HIV阳性患者。表1显示，本次调查已知HIV阳性率达到0.6%(90/14 712)[占已知HIV阳性患者总数的59.2%(90/152)]，而HIV新检出率仅0.2%(27/14 712)[占新检出HIV阳性患者总数的20.3%(27/133)]，正是反映了这种特征，结核病患者中的HIV阳性者多为已知患者，新检出的HIV阳性患者少，说明在结核病患者中常规开展HIV筛查的效果较差。我国南部和西部的9个艾滋病高疫情省份主要经由静脉注射吸毒和性途径传播艾滋病[10-12]，并且疫情在急剧上升。这类人群流动性大、隐蔽性强，还存在一些既往感染HIV但尚未被登记报告的患者(包括进入艾滋病期患结核病者)。因此，从结核病患者中能够新查出较多HIV阳性患者。表1显示，本次调查HIV新检出率达0.5%(94/18 727)[占新检出HIV阳性患者总数的70.7%(94/133)]，而已知HIV阳性率仅0.3%(58/18 727)[占已知HIV阳性患者总数的38.2%(58/152)]，正是反映了这种特征；说明在结核病患者中常规开展HIV筛查的效果较好。其余15省艾滋病疫情更低，从结核病患者中仅新检出非常少的HIV阳性患者。因此，决定结核病患者HIV筛查策略时还需要考虑到我国不同地域的艾滋病流行特征。

单因素分析的结果显示，省或县的艾滋病疫情越高，HIV检出率也越高，提示在艾滋病高疫情地区有必要向结核病患者常规提供HIV筛查，尤其在西南9省艾滋病流行严重地区向结核病患者常规提供HIV筛查会有更好的效果。李涛等[13]的研究报告了相似结果，2012年我国Mtb与HIV双重感染防治重点县(区)结核病患者的HIV新检出率为1.63%(1605/98 739)，高于非重点县(区)的0.39%(628/159 586)。全球基金项目地区覆盖了艾滋病疫情较高的地区，2006—2012年结核病患者的HIV检出率达到0.7%[14]。某个地区艾滋病疫情高低可以绝对数或相对数来表示：累计报告HIV感染者与AIDS患者数量，现存活HIV感染者与AIDS患者数量，全人群HIV感染率，或者WHO规定的某类人群HIV感染率(孕产妇、高危人群)。我国较多使用累计报告HIV感染者与AIDS患者数量来反映某省或某县的艾滋病疫情高低，这个数字相对准确，每个县市都有这个数字，可以横向比较，直观易理解。现存活的HIV感染者与AIDS患者数量受各地随访率影响，稳定性较差。仅部分县(市、区)有某类高危人群的HIV感染率数据，这个指标无法在全国通用。本研究还分析了结核病患者个体因素和患病特征对HIV检出率的影响，试图找出具备某些特征的患者更应该开展HIV筛查，但未发现有利的、可操作的因素。

因此，综合考虑我国不同地域艾滋病流行特征及艾滋病疫情与结核病患者HIV检出率的关系，建议在中原既往采供血传播艾滋病地区在累计报告HIV感染者与AIDS患者≥200例的县、其他地区在累计报告HIV感染者与AIDS患者≥50例的县向所有结核病患者提供HIV检测，将具有较好的成本-效果。

[1] World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Guidance on provider-initiated on HIV testing and counselling in health facilities. Geneva: World Health Organization, 2007[2014-12-1]. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr24/en/.

[2] World Health Organization. Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva: World Health Organization, 2004[2014-12-1]. http://www.who.int/hiv/pub/tb/tbhiv/en/.

[3] Tuberculosis Coalition for Technical Assistance (TBCTA). International standards for tuberculosis care. San Francisco: national tuberculosis center, 2006[2014-12-1]. http://www.who.int/tb/publications/2006/istc/en/.

[4] Branson BM,Handsfield HH,Lampe MA,et al. Revised re-commendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep, 2006,55(RR-14):1-17.

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[13] 李涛，成诗明，杜昕，等. 对Mtb与HIV双重感染防治重点县(区)结核病患者进行HIV检测的效果分析.中国防痨杂志, 2013,35(11): 905-909.

[14] 周林,刘二勇. 国内外Mtb与HIV双重感染防治进展与展望. 中国防痨杂志, 2014,36(9):802-805.

(本文编辑：范永德)

The effect of HIV screening in TB patients in different HIV epidemic area

LAI Yu-ji，CHENG Shi-ming，ZHOU Lin，LIU Er-yong，WANG Dong-mei，LI Tao.

Center for Tuberculosis Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China

Corresponding author：ZHOU Lin，Email：zhoulin@chinatb.org

Objective To compare the effects of HIV screening for TB patients in different HIV epidemic area. Methods Three hundred and thirty-three counties in 31 provinces (cities, districts) were sampled with stratified cluster sampling method. The survey was divided into two stages. New registered TB patients were offered HIV antibody testing during September 1st to December 31st in 2007 and 2008 respectively. A total of 45 675 TB patients were surveyed. Results The new HIV detection rate in TB patients was 0.3% (133/43 998). Of new diagnosed HIV-positive cases, 70.7% (94/133) came from nine southwest provinces, 20.3% (27/133) came from seven central provinces. It was more likely to detect new HIV-positive cases in TB patients in provinces with the cumulative reporting number of HIV/AIDS cases more than or equal to 6000 than in provinces with that less than 2000 (0.6%(98/15 872) vs 0.1%(13/13 302)，OR=6.35，95%CI=3.56-11.33), in counties with that more than or equal to 200 than in counties with that less than 50 (0.6%(70/11 521) vs 0.1%(20/22 656)，OR=6.92，95%CI=4.21-11.38), and in counties with that more than or equal to 50 but less than 200 than in counties with that less than 50 (0.4%(43/9821) vs 0.1%(20/22 656)，OR=4.98，95%CI=2.93-8.47). Conclusion HIV screening strategy for TB patients should be developed according to the severity and characteristics of local HIV epidemic. Routine HIV testing for TB patients should be implemented in counties with the cumulative reporting number of HIV/AIDS cases more than or equal to 200 in central China where HIV transmission route was mainly through illegal blood transfusion, and in counties with that more than or equal to 50 in other area.

Tuberculosis； Acquired immunodeficiency syndrome； Superinfection； Mass screening

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.003

中国全球基金结核病项目(CHN-S10-G14-T)

102206 北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心

周林，Email:zhoulin@chinatb.org

2014-12-01)