乳房Paget病22例临床与组织病理分析

张 韡, 姜祎群, 温斯健, 杨 莹, 王小坡, 曾学思, 孙建方

乳房Paget病22例临床与组织病理分析

张 韡, 姜祎群, 温斯健, 杨 莹, 王小坡, 曾学思, 孙建方

目的 探讨22例乳房Paget病患者的临床表现和组织病理改变。方法 所有标本均来自2010—2013年医院门诊就诊者，分析其临床资料、苏木素-伊红（HE）及免疫组化染色结果、随访信息。结果 22例乳房Paget病患者均为女性，平均年龄55岁（35～83岁），平均病程3.4年（0.5～15年），均为单侧发病，14例（64%）累及乳头。组织病理改变显示，15例患者表现为大细胞型，5例表现为小细胞型，2例表现为大细胞型并小细胞型。14例呈全层分布模式, 6例呈经典分布模式，腺泡样分布模式和腺泡样并棘层松解分布模式各1例。22例患者在乳腺外科均确诊为乳腺癌。第1年随访中失访9例，2例发生全身广泛转移而死亡，11例行广泛切除术后随访至今未见复发。结论 乳房Paget病与乳腺癌关系密切，一经诊断需及时至乳腺外科就诊，高度警惕转变成乳腺癌。临床上大部分患者乳头受累，组织病理学上可见到不同的细胞类型及分布模式，其临床意义尚不明确。

Paget病，乳房；临床表现；组织病理学；随访

[J Pract Dermatol, 2015, 8(6):428-431]

乳房Paget病（mammary Paget's disease，MPD），即乳房湿疹样癌，最早由James Paget于1874年报道的一组表现为乳房湿疹样的病变，与乳腺癌关系密切，文献报道绝大多数的MPD并发乳腺癌[1-4]。MPD患者初期常出现乳头和乳晕的瘙痒、烧灼感及湿疹样改变，表面常覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，皮损进展时可出现糜烂，部分甚至表现为色素沉着，可无任何自觉症状[5]。组织病理学上Paget细胞（PC）在表皮中下部成巢或散在分布，与周边表皮棘层细胞分界清晰，根据细胞形态的不同及分布的差异，可以呈现多种不同模式[6]。本文分析了2010—2013年我院诊断的22例MPD患者的临床、组织病理及随访资料，希望通过这些资料的回顾性分析能够提高临床医师对本病的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共收集2010—2013年我院诊断的22例MPD患者的临床、组织病理及随访资料。所有标本经10%甲醛固定，石蜡包埋切片，苏木素-伊红（HE）染色；11例患者行免疫组化染色。

1.2 统计学方法

对所有患者的人口学资料、临床表现、HE染色组织病理学特点和免疫组化特点及预后随访等资料，应用SPSS16软件进行统计学分析，P≤0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 临床资料

22例MPD患者均为女性，平均年龄55岁（35～83岁）。均无家族史，平均病程3.4年（0.5～15年）。

22例MPD患者均为单侧发病，临床表现包括乳头、乳晕及周围皮肤的浸润性红斑、表面糜烂、渗出结痂，并可触及皮下斑块，20例患者（91%）曾经诊断为“湿疹”而反复使用糖皮质激素类药物治疗无效。14例患者（64%）累及乳头，其中2例出现乳头凹陷，1例出现乳头断离，其余患者均表现为糜烂、渗出及结痂。皮损呈现不规则的地图样形态，边界清晰；部分可见色素沉着，亦可见色素减退，皮损面积8 cm×10 cm～2 cm×3 cm（图1a-1d）。

2.2 组织病理改变

根据PC的形态，15例患者表现为大细胞型（经典型），5例表现为小细胞型，2例表现为大细胞型并小细胞型（图2a-2d）。根据PC的播散及分布规律，14例呈全层分布模式，即PC在表皮中下部成巢或散在分布，与周边表皮棘层细胞分界清晰；6例呈经典分布模式；1例呈腺泡样分布模式；1例呈腺泡样分布模式并棘层松解分布模式。22例中3例累及汗腺导管。经统计学分析，PC的形态及分布模式与疾病的预后均未见显著相关性。

22例患者中11例患者直接转诊乳腺外科，通过X线检查及组织病理学检查，确诊为乳腺浸润性导管癌，另外11例患者行免疫组化检查，染色结果均示：CK7、CEA、EMA（+），CK20（-），诊断符合乳房Paget病。建议系统检查，转至乳腺外科，最后确诊为乳腺浸润性导管癌。

2.3 乳腺检查及随访

22例患者在乳腺外科均确诊为乳腺癌。在第1年随访中9例失访，2例发生全身广泛转移而死亡，11例行广泛切除术后随访至今未见复发。

图1 乳房Paget病患者代表性临床表现

图2 不同病理分型的乳房Paget病皮损组织病理

3 讨论

MPD与乳腺癌关系密切，文献报道绝大多数的MPD并发乳腺癌[1-3]，因此在临床工作中需要高度警惕。在怀疑此病诊断时应尽快行相关乳腺检查，并及时转诊乳腺外科，及时诊治。本组患者全部确诊为乳腺癌，并有2例在诊断后出现乳腺癌全身转移而死亡，因此更应该高度重视。本组平均发病年龄为55岁，与乳腺癌的好发年龄相似，约半数为绝经后发病。然而，伴随着乳腺癌发病年龄的年轻化，此病在年轻女性中也应该警惕，本组有2例患者诊断此病时年龄＜40岁，需要引起注意。

此病首发症状大多为单侧乳头和乳晕的湿疹样改变，少数以乳房肿块为最初表现。皮损表现为边界清楚的红色斑片，有渗出、结痂、脱屑，并可见皲裂、糜烂和乳头渗液。晚期损害可有乳头凹陷或发生溃疡[5, 7-9]。文献报道乳头部位受累时应高度警惕此病，尽早行组织病理检查给予明确诊断。

PC根据细胞形态的不同可分3型[6]：①大细胞型（经典型）；②印戒样细胞型[10]； ③小细胞型[11]。另外，还可以看到3种不同类型的PC相互间移行与混合。根据细胞分布的差异，可以呈现多种不同模式。Ohashi等[12]报道了棘层松解型的MPD。Tatsushi等[13]根据乳房外Paget病中PC的播散及分布规律，提出除了经典模式以外，还有6种模式：腺泡样模式、棘层松解样模式、上部巢状模式、高巢团模式、芽蕾状模式、全层模式。并认为上部巢状模式与疾病的侵袭性显著相关，且在这6种模式中，如果同时出现3种或以上模式时，也提示与疾病的侵袭性显著相关。本文对22例MPD进行了细胞类型及分布模式的组织病理学分析，PC细胞类型及分布模式与疾病的预后尚未发现显著相关性，今后在进一步研究中将扩大样本，并长期随访，希望找到有意义的组织病理学预后指标。

MPD的免疫组化检查中首先需要鉴别许多在常规HE染色下呈现出类似PC细胞及分布模式的疾病，包括恶性黑素瘤，鲍恩病等。 然而在恶性黑素瘤中通常不表达CK，表达S-100蛋白、Melan-A等黑素细胞标志；而鲍恩病通常不表达腺上皮标志CK7[14]，而表达鳞状上皮标志CK5/6；另外，常规HE染色下恶性黑素瘤中细胞通常可见明显色素，鲍恩病中可见明确核分裂相及核异形等，均有助鉴别。

本组9例患者失访，分析可能的原因系患者确诊乳腺癌后病情恶化、死亡，无法再联系；或损害行扩大切除后患者及家属不希望更多的人知道而不愿再与医生联系。

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Clinical and pathological analysis of 22 cases of mammary Paget’s disease

ZHANG Wei，JIANG Yi-qun，WEN Si-jian，et al
Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Science and Pekin Union Medical College, Nanjing 210042, China

Objective To investigate the clinical and histopathological features of 22 cases of mammary Paget’s disease. Methods Specimens were collected from 22 outpatients with mammary Paget’s disease evaluated in our hospital during the period from 2010 to 2013. Clincal data, findings in the examination with H&E staining and immunohistochemical staining as well as follow-up data were retrospectively evaluated for these cases. Results All patients enrolled were female with an average age of 55 years old (range 35-83), and the average course of disease were 3 years (range 0.5-15). All the patients were unilaterally involved and 14 patients (64%) had the involvement of the nipple. Histopathologically, the typical Paget cells (PC) were presented in 15 patients (68%), while small cells were presented in 5 cases (23%) and 2 cases (9%) presented with a combination. Sheet-like pattern was showed in 14 patients (64%), while prototypical pattern was showed in 6 cases (27%), glandular pattern was showed in 1 case (5%) and 1 cases (5%) presented with a combination of glandular and acantholysis-like pattern. All the patients were confirmed with breast cancer by further investigations. During the 1 year follow-up, 9 patients were dropped and 2 cases died of extensive metastasis; 11 cases were alive without recurrence after extensive resection till to now. Conclusion Mammary Paget’s disease is significantly associated with breast cancer, and it often involves the nipple, which should be paid attention to in the clinical practice for underlying breast cancer. There are different types of PC and distribution patterns while their clinical implications need further investigation.

Paget's disease，mammary；Clinical manifestation；Histopathology；Follow-up

R737.9；R730.26

A

1674-1293(2015)06-0428-04

2015-08-01

2015-10-08）

（本文编辑 耿建丽）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150608

“协和青年基金资助”和“中央高校基本科研业务专项基金”（编号：333201357）

210042 南京，中国医学科学院皮肤病研究所（张韡，姜祎群，温斯健，杨莹，王小坡，曾学思，孙建方）

张韡，主治医师，研究方向：皮肤病理，E-mail: ifmtjoel@gmail.com

孙建方，E-mail: fangmin5758@aliyun.com