株洲市城镇职工医保支付制度改革成效分析

陈志鸿

（株洲市人力资源和社会保障局 株洲 412000）

株洲市城镇职工医保支付制度改革成效分析

陈志鸿

（株洲市人力资源和社会保障局 株洲 412000）

湖南省株洲市在职工医疗保险支付制度改革中，提出了“违规不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，建立了以总额预付管理为主，单病种管理、平均付费、项目付费为补充的复合式基金支付办法，遏制了医疗费用的过快增长，缓解了参保患者过快增加的医疗负担。

医保支付制度改革；总额预付

目前，株洲市本级职工医疗保险参保人数37.5万人，在职退休比为1.77∶1。多年来，为化解基金收入与费用支出、保障能力与医疗需求之间的矛盾，株洲市紧紧围绕“规范、和谐、发展”的医保管理目标，不断深化支付制度改革，特别是2010年对总控管理办法进行完善后，医疗费用过快增长的势头得到有效控制。

1 支付制度改革实践

1999-2006年，株洲市先后采用了“按项目付费”“按单病种付费”“按人次平均付费”的结算方式。但是单一的结算方式对定点医院医疗行为的约束作用不强、监管难度大，出现了过度医疗、转嫁医疗费、分解住院等现象，造成医疗费用快速增长、住院率居高不下，致使基金运行风险加大。

2006-2010年，株洲市实施总额控制结算办法，采用“总额预付、年终决算、超支分担”的支付机制。虽然医疗费用得到一定的控制，但“超支分担”的管理模式决定了医院超支越多，获得的医保补偿就越多，从而导致医疗费用仍然过快增长。据统计，2008-2010年株洲市参保人数逐年增加10%左右，医保基金逐年增加15%左右，但总控医院医疗费用逐年增加达27%以上，2008年高达46.31%。

2010年，株洲市积极探索支付方式改革，提出 “违规不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用总额控制下的单病种管理、平均付费、项目付费为补充的复合式基金支付办法。

2 主要做法

采用“年初预算、全年定额、分月预拨”的方式，对非单病种和单病种费用分别进行总额控制，年初下达年住院人次指标，根据医院级别确定人次付费标准，按月结算。

2.1 遵循“一个原则”，合理制定总额预付方案

坚持把“以收定支、收支平衡”作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除“后备风险金”，剩余部分为全年可支付的“预算医疗总费用”，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到定点医院，按月预付，年终考核，确保基金收支平衡。

2.2 注重“两个控制”，开展服务协议考核管理

一是努力控制医疗费用的不合理增长，二是努力控制参保人的个人负担。通过多年运行和不断完善，形成较成熟的《株洲市定点医疗机构医疗服务协议书》，共涵盖医疗服务管理、用药管理、费用给付与考核、争议处理等6大方面的内容。为防止定点医院出现虚增费用、推诿病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益的情况，制定了平均个人自付比例、转院率、满意率、平均住院天数、次均住院费用、甲类药品占药品总费用比例和返院率7大项考核指标。并按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。

2.3 贯彻“三个不得”管理理念，促使定点机构自我管理

确定总额控制管理、人头付费管理及单病种标准后，为提高基金使用效率和明确定点医院权责利，要求定点医疗机构应做到：一是违规不得，违规医疗费用要扣付，并扩大2-5倍从定额医疗费用中扣减，同时核减下年定额医疗费用基数；二是超支不得，超支部分全部由定点医院负担；三是拒收不得，拒收、推诿符合住院指征的参保患者，扣付当月部分定额费用，并且下调下一年度定额医保总额标准，情节严重者终止服务协议。

2.4 狠抓“四个重点”，规范医疗服务行为

一是重点抓现场核查。成立医疗监管科，实行不定期查房制度，核对用药、治疗等情况，对违规行为严格处罚；建立医保联络监督员制度，由定点医院派出人员实施交叉监管，查处违反服务协议的医疗服务行为；引入商保公司参与监管体制，利用其管理与人员优势，增强医疗监管能力；设立医疗保险服务咨询室，将医保服务监管平台前移。二是重点抓数据分析。监控定点医院数据，统计化验、检查、用药、每月出院、大病费用、临床科室费用等7项数据，分析比对同期数据及全市平均水平，对异常变化情况进行重点监管，建立预警机制。三是重点抓政策培训。每年集中组织定点医疗机构工作人员医保业务知识培训和竞赛，奖优罚劣，提高医务人员的政策水平和规范运作意识。四是重点抓协商共赢。每季度组织召开医疗费用运行分析会，通报各医院基金收支结余情况，发现、解决基金运行中的问题。实施上门约谈制度，针对费用增长过快的医院，直接联系医院主管领导反馈统计数据，提出意见建议，提高院方重视程度，树立由上而下的医保管理意识。开展多层次交流及支付办法政策宣传，促使医院逐渐认识到契机与危机并存，逐步建立完善自律机制，积极创造条件为参保患者提供优质服务。

3 效果分析

3.1 定点医院过快增长的医疗费用得到基本控制

实施“总额预算、超支不补”的支付方式后，支付制度作为基金“总闸门”的作用得到了充分发挥，株洲市医保统筹基金支出和出院病人次均住院费用的增速明显下降（见表）。2011-2014年总控医院统筹基金增长在14%以下，出院病人次均住院费用四年内增加852元，平均每年增长213元，2012年住院次均费用负增长。“超支不补”的做法有效遏制住医疗费用不合理的增长，确保了基金安全运行。

3.2 参保患者过快增加的就医负担得到初步缓解

2008-2010年医保患者住院次均费用增长率约10%以上，住院次均费用的增加导致参保者医疗负担逐年攀升。支付制度改革后，参保人住院次均费用上涨幅度减小，2011-2014年分别增长3.1%、-1.9%、6.5%、3.4%，按每年平均增加的人均费用计算，住院患者个人自付平均每年约增加50元，患者每年递增的医疗负担减缓，有效保障了参保人的权益。

表 2011-2014年总控医院医保基金发生情况

3.3 医保基金持续加大的支付压力得到有效降低

“总额控制、足额预算、超支不补”是根据医保基金“以收定支，收支平衡”管理原则进行的具体实践，是控制管理医疗费最有效的方式，它既让定点医疗机构对医疗费用有一定的自主权，也是确保医保基金不发生亏损、稳健运行的最可靠方式。株洲市目前参保人群趋于稳定，基金收入每年增长11%左右，总控医院基金支出增长约13%，略高于基金增速，基金支出风险在可控范围内，从而说明，“足额预算、超支不补”有利于基金的收支平衡、安全运行。

3.4 定点医院自我约束的自律机制得以逐步建立

医疗服务供方从理性的角度来讲，应按服务的付出获得合理的报酬，但由于医疗服务是特殊服务，医患之间医疗信息不对等，用什么药、做哪些检查由医生确定，医疗费用存在较大的弹性。支付制度改革后，定点医院通过控制入院标准、减少高价药品的使用和高端设备的检查等制度来减低医疗成本，控制医疗费用不合理上涨，由“被动”接受医保部门监管，转变为“主动”积极参与控制不合理费用，建立起自我约束机制和管理制度，逐步规范诊疗行为,有效降低基金运行风险，有力促进了医疗保险制度规范、和谐、平稳运行。

4 思考

4.1 “保基本”是前提

总额控制下合理调控医疗费用支出，“保基本”的原则尤为重要。首先，在政策层面上应科学界定基本医疗保险，合理确定基金支付范围和标准。例如：“三个目录”纳入项目需慎重考虑，避免引导过度消费。其次，医疗保险待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要与基金支付能力相适应，人人享有基本医疗保障不等于参保人不承担义务，报销比例高不等于医疗保障绩效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的医疗费用，让参保人真正得病有钱治以稳民心。

4.2 “分担比例”是关键

由于医疗机构的绩效工资、运营经费和自身发展主要依靠的是医疗收费，操作模式如同企业，医疗费用控制的主动权最终掌握在医疗机构和医务人员手中。而医保经办机构受监管手段和人员素质等综合因素的限制，无法核实每笔费用的真实性和合理性。在当前社会诚信体系尚未完善的状态下，对医疗机构实行“超支分担”机制，虽然医院要承担一定的超支风险，但医保基金的平稳运行存在更大的危机。通过株洲市的实践证明，“零分担”即“超支不补”是目前医疗体制下控制医疗费用过快增长，倒逼医疗机构加强自我约束，确保医保基金平稳运行的有效方式。待医疗体制和社会诚信体系完善，“超支分担”才能形成良性的调节机制，引导并提高基金的使用效率。

4.3 “合理定额”是基础

总额控制作为基金宏观管理手段，难点是怎样科学合理确定定额医疗费用。定额费用过多，易促使医院虚构医疗费用或过度医疗；定额费用过少，医院会想方设法将费用转嫁给患者或推诿病人，参保人利益得不到保障。应不断测算和调整定额费用，使之合理化、科学化、精细化，要深入研究医疗机构服务能力、参保人数增长、医疗机构发展、复合结算支付方式等，积极发挥支付制度的杠杆作用。

4.4 “沟通协商”是手段

总额控制的最终目的是在保证质量的前提下，促使医院和医务人员控制成本、规范诊疗，这就必然要触及一些部门和个人的利益，从而对总额控制施加压力。因此，通过宣传沟通来争取其他部门、定点医院和参保患者的理解是确保总额控制顺利实施的重要基础。公开透明、协议协商、交流畅通是确保总额控制取得广泛支持的基本要求。医保部门不能单纯地将基金预付完了就撒手不管了，而是需要站在医院的角度帮助其分析问题、发现原因、改进管理，为医院加强医保管理分担压力。

[1]人力资源社会保障部财政部卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发[2012]70号）[Z].2012.

[2]王东进.等闲识得“不等式” 推进医保更自觉[J].中国医疗保险，2011，37（10）：6-8.

[3]吕学静.非理性就医的深层原因及防范措施[J].中国医疗保险，2012，45（6）：15-16.

（本栏目责任编辑：皮 实）

Analysis on the Effect of Medical Insurance Payment System Reform for Urban Workers of Zhuzhou

Chen Zhihong (Human Resources and Social Security Bureau of Zhuzhou, Zhuzhou, 412000)

In the process of medical insurance payment system reform for the urban workers of Zhuzhou, payment management ideas such as "no irregularities, no overspending, no refusing" have been proposed, and a combined fund payment method, which takes total prepaid management as a priority, the management of single disease, the average payment, and project payment as subsidies, has been set up. It has controlled the rapid increase of medical costs, and reduced the economic burden of the insured patients.

medical insurance payment system reform, total prepaid budgets

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.12

2015-3-6

陈志鸿，株洲市人力资源和社会保障局党组成员、株洲市医疗保险处处长，主要研究方向：医疗、工伤和生育保险理论政策和管理服务。