公立医院药品零差率改革中医保基金支出分析

倪沪平

（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

公立医院药品零差率改革中医保基金支出分析

倪沪平

（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

为破除以药养医，实行药品零差率成为公立医院改革的主要内容，改革者希望通过调整医保基金支出结构，推动公立医院破除以药养医，消除逐利性，回归公益性。本文借鉴经济学厂商理论，对医保基金支出结构变化进行理论演绎，得出医保基金支出快速增长、药品总费用不减反增、医疗服务费用支出超过预期等结论，并通过实证研究予以验证。

医保基金；公立医院改革；厂商理论

破除以药养医，取消药品加成，实行公立医院药品零差率，是此轮我国公立医院改革的重要内容。为推进此项改革，各地普遍采用三医联动。在这一改革中，医保基金通过支出结构调整，承担了相关改革成本。从理论上对医保基金支出变化机理予以剖析具有一定意义。

1 药品零差率改革的基本范式

改革范式主要包括三方面：（1）取消药品销售加成，药品（一般将中药饮片除外）实行零差率销售；（2）按照医药费用“总量控制、结构调整”原则，提高部分医疗服务项目收费标准；（3）调整医保基金向公立医院的支出结构，即承担因提高医疗服务项目价格的新增部分，弥补公立医院因实行药品零差率造成的经济损失，医保基金支出规模总体不变。部分地区明确财政部门负责兜底责任，主动承担公立医院因改革所造成的潜在风险。

国内有研究文献认为（罗端，2013；金春林 陈卓蕾，2012；金春林 陈卓蕾 贺黎明等，2010），这种改革范式是可行的，在保证医保基金可承受前提下，通过调整医保基金支出结构，推动公立医院破除以药养医，消除逐利性，回归公益性，同时，保证不增加参保人员经济负担。

2 基于厂商理论的医保基金支出分析

为更好揭示公立医院药品零差率改革中医保基金支出结构变化，本文借鉴经济学厂商理论（Samuelson,1948），建立如下理论模型进行分析（见图）。

基本假设：（1）横轴表示医保基金向医院支出的医疗服务项目资金，纵轴表示医保基金向医院支出的药品项目资金；（2）由于公立医院主要经济来源为经营性收入，所得到的财政补贴占收入很少部分，所以，医院实际上是理性经济人；（3）医院服务对象为医保参保人员；（4）医院为参保人员生产医疗产品，医院生产函数投入生产要素为医疗设施资产和医生劳动时间（Jensen & Morrisey,1986）；（5）改革前曲线代表在原有医院生产要素投入配置不变情况下，医院向参保人员提供的医疗产品数量边界；（6）DB曲线代表改革前按照原先药品和医疗服务价格，医院愿意向参保人员提供医疗产品的医疗生产曲线，医疗生产曲线斜率由该医院技术水平决定；（7）OD代表改革前医保基金向医院支付的药品项目总费用（当医疗服务项目支出为0时），OB代表改革前医保基金向医院支付的医疗服务项目总费用（当药品项目支出为0时），改革前医保基金支付给医院的资金总规模为OB+OD。

按照改革预期，实行药品零差率后，医院生产要素（医疗设施资产、医生劳动时间）投入不变，医院生产的医疗产品数量边界仍旧保持不变。但是，由于实行药品零差率后医院药品销售价格下降，医保基金向医院支付的药品总费用下降为OA；同时，由于提高了部分医疗服务项目的价格，医保基金向医院支付的医疗服务项目总费用则上升为OC。并且，医保基金在药品项目费用支出减少量应与医疗服务项目费用支出增加量大致相当，也就是BC=AD，以保证医保基金支付给医院的总支出在改革前后大体保持不变，即OC+OA=OB+OD。

因医院是理性经济人，提高医疗服务项目价格必然导致其扩大医疗服务项目生产规模。其内在经济学逻辑是：（1）当提高医疗服务项目价格时，医院生产医疗服务产品的边际收益也将增加；医院医疗生产边际收益增加，将导致其愿意承担更高的生产要素边际成本来增加生产要素投入数量；生产要素投入数量增加，又将导致其有能力生产更多医疗产品，在图中医疗产品生产数量将从改革前曲线向外移动到改革后曲线。（2）由于改革后医院技术水平没有发生变化，医院医疗产品生产曲线斜率也不会发生变化，因此，医院的医疗产品生产曲线将从AC平移到FE，并与医院扩大生产规模后的医疗产品数量边界相切。

据此，从图中可以得到以下主要推论：（1）改革后，医保基金承担的医疗服务项目费用数额大幅度提升到OE，提升幅度超过了改革预期OC；（2）改革后，医保基金承担的药品项目费用数额OF不减反增，甚至极有可能超过改革前的药品费用支出数额OD（改革后医保基金承担药品项目费用OF是否超过改革前OD，还受医院生产要素新增投入规模、改革后医院医疗生产曲线斜率等因素影响）；（3）改革后医保基金中药占比指标比改革前的确下降，即OF/(OF+OE)＜OD/ (OD+OB)；（4）改革后医保基金总支出量为OE+OF，远远大于改革方案预期OC+OA，医保基金总支出超额增加CE+AF，比改革预期承担了更多费用。

图 公立医院改革医保基金支出理论模型分析图

3 实证分析

选取2014年4月起启动此项改革的浙江省某医保统筹区作为研究对象。本文收集2010-2014年以及2013、2014年的4-12月该统筹区参保人员在相关公立医院发生的医保基金数据进行实证分析。

3.1 参保人员医疗总费用分析

2014年改革后， 该统筹区参保人员医药费总额和人均医药费都迅猛增长，通过改革同期对比（2014年4-12月与2013年4-12月数据）发现，参保人员总额医药费和人均医药费增长率分别是10.7%和8.1%。可见，改革后医院选择增加医疗供给数量的策略，导致了参保人员总医药费和人均医药费都快速增长（见表1）。

表1 统筹区内参保人员医药总费用支出增长率情况表

表2 药品和医疗服务项目结构增长情况一览表

表3 部分医疗服务项目增长幅度提高情况一览表

3.2 药品和医疗服务项目支出结构分析

一般而言，改革者会将药占比指标是否下降作为评价改革成败的指示灯。该统筹区从2011年以来，加强了医改对医院药占比指标的考核，药占比逐年小幅下降。改革后，公立医院药占比指标同比（2014年4-12月与2013年4-12月）下降了6.2个百分点。表面上似乎达到了改革的预期目的。但实际上，按改革前后同期对比口径，门诊医疗费用增长率是药品费用下降率的4倍，住院医疗费用增长率是药品费用下降率的3倍。医院通过增加医疗服务数量等方式引起的医保基金新增的费用负担要远远超过因取消药品加成后医保基金减轻的费用负担，并非如改革所预期的此消彼长的替代关系（见表2）。

3.3 医疗服务项目指标增长幅度提高情况分析

为进一步解剖医保基金在医疗服务项目费用上的支出变化情况，本文对所调整的部分主要医疗服务项目费用实际增长率和原先改革方案预期增长率进行对比，发现医疗服务项目费用实际增长率比预期高出19个百分点。其中，门诊诊查费、特级及其他护理费、物理治疗与康复费增长率明显超过预期，说明医院有意通过大幅增加技术含量低的简单医疗服务来增加收入；介入诊疗费增长率提高较快，则说明可能存在医院过度使用耗材等现象（见表3）。

4 研究结论

综上所述，本文得出如下结论：（1）在没有从根本上改变公立医院理性经济人特征情况下，以直接调整药品和医疗服务项目价格为手段的公立医院改革必将导致医保基金大幅度承担超过方案预期的额外费用，造成医保基金极大浪费；（2）改革将严重扭曲公立医院价格信号，使得医院内部资源配置偏离帕累托最优路径，降低医疗资源配置效率，在一定程度上增强了公立医院逐利性，违背了改革初衷；（3）不能仅凭公立医院药占比指标是否下降来界定改革是否成功。

[1]罗瑞.社会医疗保险在药品零差率政策中的作用[J].时代金融,2013,8:189.

[2]金春林,陈卓蕾.药品零差率对上海市公立医院经济运行有何影响[J].中国卫生资源,2012,15(6):431-433.

[3]金春林,陈卓蕾,贺黎明,等.上海市实施医疗机构药品零差率与相关补偿政策研究[J].中国卫生政策研究,2010,3(10):23-28.

[4]舍曼·富兰德,艾伦·C·古德曼,迈伦·斯坦诺.卫生经济学[M].北京:中国人民大学出版社,2010.

[5]沃尔特•尼科尔森.微观经济理论——基本原理与扩展[M]. 北京:北京大学出版社,2008.

[6]Jensen,Gail A. And Michael A.Morrisey. “The Role of Physicians in Hospital Production”[J].Review of Economics and Statistics 68(1986):432-442..

[7]Samuelson. Paul A.,Foundations of Economic Analysis[M].Cambridge,Mass.:Harvard University Press,1948.

Analysis on Medical Insurance Fund Expenditures under the Reform of Drugs Price Zeropro fi t in Public Hospitals

Ni Huping (School of Public Affairs, Zhejiang University, Hangzhou, 310058 )

In order to get rid of the mechanism of drug-maintaining-medical-service, the implementation of drug- zero-pro fi t has been the core content in public hospitals reform. Reformers hope through adjusting the structure of health insurance expenditures to promote the mechanism of drugs zero-profit, and then gradually eliminate pro fi t-driven incentives in public hospital, and return their public service roles. Based on Theory of the Firm, we conducted a theoretical deduction on the transition of insurance fund expenditure structure, and found out that the medical insurance fund expenditures increased dramatically, the total drug costs increased rather than declined, and the health care costs were greater than expected, which have been veri fi ed through empirical studies.

MBF (medical insurance fund), public hospitals reform, theory of the fi rm

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.6

2015-4-22

倪沪平，浙江大学公共管理学院博士后，浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处副处长，经济学博士，主要研究方向：医疗保险、卫生经济学、社会保障。