胆道硬镜联合腹腔镜、钬激光治疗肝胆管结石的临床分析

何恒正

(湖南省长沙市第一医院，长沙市 410008)

肝胆管结石是我国常见病和多发病，因其病情复杂、残石率和复发率高的特点［1］，常引起严重的并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。目前，临床上治疗肝胆管结石的主要方式为手术治疗，传统的手术治疗虽然效果显著，但其手术创面大、术中出血量多、术后恢复慢，给患者带来较大的痛苦。近年来，随着钬激光出现，肝胆管结石治疗有了新进展。我们对比胆道硬镜联合腹腔镜、钬激光和传统开腹手术两种方法的疗效及术后并发症情况，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月至2013年5月来我院就诊并经腹部B超、CT或逆胆管造影等影像学检查确诊为肝胆管结石的患者共128例，均排除既往合并急性化脓性胆管炎、胆道肿瘤、上腹部手术史、肝内外胆管明显狭窄、肝脏癌症等患者。依手术方式将研究对象分组，其中行胆道硬镜联合腹腔镜、钬激光手术者64例为实验组，行开腹手术者64例为对照组。实验组中男39例，女25例，年龄(56.2±4.7)岁;肝叶胆管结石中左叶者23例，右叶者16例，左右叶者15例，合并胆囊结石者6例，合并胆总管结石者4例;术前磁共振胰胆管水成像(MRCP)和B超均显示该组患者结石数量为1～6枚，胆总管最大直径为1.0～2.0cm。对照组中男39例，女25例，年龄(54.7±5.2)岁;肝叶胆管结石中左叶者19例，右叶者18例，左右叶者14例，合并胆囊结石者8例，合并胆总管结石者5例;术前MRCP和B超均显示该组患者结石数量为2～7枚，胆总管最大直径为0.9～2.1cm。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 设备与器械 美国科医人公司钬激光器，波长2100nm，最大平均输出功率100W，脉冲能量0.2～3.5J，频率为5～50Hz，最大脉冲峰值宽度600μs，光导纤芯直径365μm，冲洗系统。胆道镜，超清电子腹腔镜，取石网篮。

1.2.2 手术方法 ①实验组:腹腔镜下解剖胆囊三角区，分离胆囊管、结扎胆囊动脉、显露胆总管，进行激光碎石，取石成功后不留置“T”管，钛夹夹闭胆囊管;若上述措施均失败，则行腹腔以钛夹夹闭胆囊管远端后切开近端，经胆囊管置入胆道镜(必要时扩张胆囊管或胆囊管汇入部微切开)，首先尝试经胆道镜取石篮取石，失败后经胆道镜置入钬激光光导纤维镜下胆总管切开+“T”管引流术。②对照组:按传统方法开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+“T”管引流术，胃小网膜孔放置腹腔引流管，常规缝合关闭腹部切口。

1.3 观察指标 记录手术时间、住院时间、术后镇痛剂使用、术后肠功能恢复时间、切口感染例数、残留结石发生率、胆道出血及损伤例数、肝功能损伤及腹水例数，并进行两组间比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0软件分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 实验组无中转开腹，其中50例腹腔镜下经胆囊管取石成功，未放置“T”管，14例行腹腔镜下胆总管切开+“T”管引流术，术中经胆道镜钬激光碎石平均2次(1～5次/n)，时间3～5min。两组患者术中、术后均未出现死亡病例，手术均取得成功。

2.2 手术结果 实验组手术时间、手术出血量、结石残留率较对照组明显降低，实验组具有明显优势，均具有统计学意义(P均＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术结果的比较

2.3 术后结石复发率、并发症率 实验组结石复发率、并发症率较对照组明显降低，两组比较，差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后结硬发率及并发症的比较［n(%)］

3 讨 论

肝胆管结石病是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，该病可独立存在，临床上常合并肝外胆管结石［2］。“去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”是其治疗原则［3］。这一原则总结了对于肝胆管结石的治疗经验，并体现出如何治愈肝内胆管结石和预防结石再发，这已成为目前治疗的重点［4］。近年来，虽然开腹手术方式几经改进，但对肝内胆管狭窄及结石的处理仍不尽如人意，术后残石率仍高达30%［5］。残留的胆管结石仍可以再次堵塞胆道，形成感染。反复感染严重者可造成胆汁性肝硬化、中毒性休克等并发症。这样又不得不再次行手术取石，形成一个反复手术的恶性循环。这种传统方法，创伤大、愈合时间长、结石残留率、复发率高，直接影响治疗效果［6］。随着微创手术和内镜技术的不断发展，胆管镜联合腹腔镜用于治疗肝胆管结石的疗效明显优于传统开腹手术［7］。其优势在于:胆道镜可直视下观察肝内外胆管的全貌，能取活组织送快速病检而获得病理诊断，能判断是否合并胆管狭窄并了解狭窄程度及类型。但随着钬激光的出现，肝胆管结石的治疗又有突破性进展。钬激光碎石是目前世界上最先进的结石治疗技术之一，已广泛应用于泌尿系结石的碎石中。其以脉冲方式发射，且碎石过程中冲洗的生理盐水能迅速吸收光纤及结石周围的大量能量，其对周围组织的热损伤显著减少，优点是碎石迅速、可靠，正规操作时几乎无损伤地可在胆道镜直视下进行准确的碎石。这种激光独具有效切割、气化软组织、凝固止血、粉碎结石四大特点［8］。

研究结果表明，行胆道硬镜联合腹腔镜、钬激光手术的实验组其手术时间、术中出血量均明显低于采用开腹手术的对照组，且实验组术后结石残留率仅为4.69%，对照组则为29.69%，治疗效果明显优于传统开腹手术。此外，实验组术后并发症发生率与结石复发率均为0，对照组则分别为10.94%、17.19%，胆道硬镜联合腹腔镜、钬激光手术的安全性和可靠性均明显优于开腹手术。胆道硬镜联合腹腔镜与钬激光治疗的结合，充分发挥其优势，极大地避免了传统开腹手术带来的问题。手术时间明显缩短，手术出血明显减少，创伤小，有助于患者的恢复。

总之，胆道硬镜联合腹腔镜、钬激光手术具有创伤小、安全有效、并发症少等特点，应得到更广泛的应用。

［1］颜禄斌，崔鸿斌，何秋明，等.胆总管结石的诊疗进展［J］.中国普通外科杂志，2013，22(8):1074－1077.

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［3］程南生，李富宇，程 瑶.肝胆管结石的外科治疗现状及展望［J］.中国普外基础与临床杂志，2014，21(10):1185－1188.

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［5］程 伟，杨继武.肝胆管结石的治疗进展［J］.中国医学创新，2013，10(1):158－160.

［6］闰从军，王小琴，王永强.腹腔镜联合胆道镜下切开取石治疗肝胆管结石50例临床分析［J］.中国实用医药，2011，6(5):115－116.

［7］张 峰.肝胆管结石外科治疗的现状与进展［J］.中国医药指南，2014，12(28):80－81.

［8］翟荣幸，部兵兵，汪 宏，等.钬激光联合胆道镜治疗肝内外胆管复杂性结石［J］.中国现代普通外科进展，2008，11(2):105－109.