钩针辅助单孔腹腔镜在小儿外科的应用研究▲

吴志强 梁健升 姚 干 杨庆堂 张庆峰 郭健童

(广东省佛山市第一人民医院小儿外科，佛山市 528000)

近年来，国内已有多家单位陆续开展成人单孔腹腔镜手术，由于小儿的腹部空间小，单孔腹腔镜的操作难度大，至今该项技术在小儿外科仍未得到很好发展。我院在积累大量运用钩针技术于腹腔镜治疗腹股沟疝手术经验基础上［1］，从2010年9月开始运用钩针辅助单孔腹腔镜法完成部分小儿腹部手术，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2010年11月至2014年4月在我院住院并行单孔腹腔镜手术治疗的508例患儿，男性376例，女性132例。年龄 1～14岁，平均(6.5±3.5)岁。其中腹股沟斜疝310例，左侧45例，右侧178例，双侧87例，病程为(8.1±3.2)个月;阑尾炎151例，病程为(1.5±0.7)d;肠粘连者 15例，病程为(13.1±7.1)个月，精索静脉曲张者32例，病程为(13±7.1)个月。

1.2 主要器械 微型腹腔镜(直径0.35cm)、tracor(直径0.4cm)、tracor(直径0.5cm)、操作钳、推结器、电凝钩、超声刀、自制直径0.12cm钩针(见图1、图2)等。

1.3 手术过程 全麻下，取平卧位，脐上缘1.0cm切口，形成人工气腹。在该切口处分别戳入直径0.4cm和0.5cmtracor，置入微型腹腔镜及腹腔镜操作器械。

1.3.1 斜疝疝囊高位结扎 在患侧内环口处刺入带线钩针，使钩针先从内环口中点上方腹膜外内环口内侧向下潜行，男性从输精管与腹膜间隙经过，女性直接从子宫圆韧带内侧绕过，到达内环下方中点处，将缝线留置于该处，退出钩针至腹膜外，绕内环口外半圈至内环下方中点，将缝线钩住带出腹腔至体外。使疝囊成一近完整的环形缝合，将线拉紧打结，完成疝囊高位结扎。

1.3.2 阑尾切除 在麦氏点刺入带线钩针后刺穿阑尾系膜无血管区(见图3)，将丝线环绕阑尾，丝线两端自右下腹穿刺口处用钩针带出由助手牵拉借于悬吊阑尾，再次在原穿刺口处刺入钩针，利用钩针尾端钩环钳夹阑尾系膜或组织(见图4)，与操作钳配合，电凝钩或超声刀切断阑尾动脉及系膜，阑尾根部用套扎器结扎后于远端0.5cm切除阑尾(见图5)，阑尾残端黏膜电凝钩烧灼，将阑尾自脐上缘切口处取出。

1.3.3 肠粘连松解 在粘连处附近腹壁刺入钩针，利用钩针尾端钩环的钳夹功能，用于牵拉暴露手术部位，协助完成粘连组织的松解。

1.3.4 精索静脉曲张高位结扎 在患侧内环口外上方刺入钩针，先与操作钳配合分离精索静脉周围组织，用钩环钩住精索静脉暴露需夹闭的血管，经脐部切口置入homlock夹闭精索静脉后将其切断。

2 结 果

本组508例患儿中，19例阑尾炎患儿因阑尾与周围组织粘连紧密等原因，钩针分离及钳夹困难，中转三孔腹腔镜法后完成阑尾切除，1例肠粘连患儿因多处肠管粘连固定，粘连组织致密，钩针无法暴露分离手术部位，中转开腹;其余488例均顺利完成手术。所有患儿术后均随访1年，未发生并发症，未见明显手术瘢痕(见图6)。见表1。

图1 自制钩针，末端圆钝，可以按压钩针的头端打开尾端的钩环

图2 利用钩针末端的钩环可将线带入腹腔用于悬吊牵拉组织，亦可通过钩环钳夹组织及小器官

图3 利用小儿组织薄弱的特点，钩针可轻易并安全穿透如阑尾系膜、肠系膜等组织，图为钩针穿透阑尾系膜。

图4 利用小儿腹腔脏器小的特点，自制钩针尾端的钩环可钳夹部分腹腔脏器，图为钩针钳夹阑尾

图5 从麦氏点刺入的钩针钳夹阑尾后牵拉固定阑尾，与电凝钩配合切除阑尾，避免传统单孔腹腔镜手术相邻操作器械的相互干扰，降低操作难度。

图6 患儿阑尾术后腹壁切口外观，脐上缘疤痕得到隐藏，右下腹穿刺点术后几乎不留瘢痕。

3 讨 论

近年来，腹壁无瘢痕手术成为微创外科界的关注重点［2］，于2008年国际单孔腹腔镜手术协会正式命名，单孔腹腔镜因其更小的创伤和更佳的美容效果越来越受到重视［3］。目前单孔腹腔镜手术主要采用经脐入路，称为E-NOTES技术。经脐单孔腹腔镜手术因术后切口瘢痕能被脐部皱襞自然遮盖，满足了腹壁无痕要求，近年来成为研究热点。单孔腹腔镜技术近几年在成人腹部外科发展迅速，已成功开展的手术有胆囊切除、肾脏手术、卵巢囊肿剥除、子宫切除、阑尾切除等。由于单孔腹腔镜手术相邻操作器械会出现相互干扰，特别在腹部空间小的患儿，更增加了其操作难度。为了减少单孔腹腔镜的操作难度，国内外同行不断寻求手术器械及技术方案改良，但均需特殊器械，且脐部切口要求长［4］，使之在小儿外科推广受到极大限制，国内仅有少数报道［5，6］。

我们利用自制钩针辅助单孔腹腔镜完成部分小儿腹部手术，有效减少单孔腹腔镜操作难度，其优势如下:①钩针细小，穿刺部位术后不留瘢痕;②钩针末端圆钝，减少对腹腔脏器的误伤，增加手术安全性;③钩针末端的钩环可钳夹组织，特别对于小儿，腹腔脏器小，肠系膜薄，钩环可以较容易钳夹如小儿的阑尾系膜、肠系膜、精索血管等组织，并可根据手术需要灵活调整穿刺部位(见图3)，减少单孔腹腔镜操作器械的相互干扰;④小儿腹壁薄，腹腔浅，钩针穿刺入腹容易，能达到的范围广，活动阻力小，操作灵活;⑤钩针制作简单，成本低，此外无需其他特殊腹腔镜设备，不增加手术费用。

我们在使用钩针行腹腔镜手术的过程中也发现了钩针的不足，因其钩环小，钳夹的力量弱，质地偏硬、体积较大的组织或相对固定的手术部位，钩针钳夹暴露困难，钩针辅助单孔腹腔镜操作仍困难，本组中转的手术均是由于上述原因。

总之，单孔腹腔镜技术作为一种新术式，因其更加微创、美容效果更好等优势，成为当今最有可能实现“无瘢痕”化术式。利用小儿患者的特点，细小的钩针不仅不增加术后瘢痕，且能很大程度减少单孔腹腔镜手术操作难度、简单易学、安全疗效可靠，值得临床推广应用。

［1］姚干，杨庆堂，张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(1):18－20.

［2］张琦.经脐部胚胎自然孔道腹腔镜下手术(E-NOTES):初步报告［J］.泌尿外科杂志，2009，1(1):55－56.

［3］Romanelli JR，Earle DB.Single-port laparoscopic surgery:an overview［J］.Surg Endosc，2009，23(14):1419－1427.

［4］王小军，张一中，帅勇锋，等.自制单孔装置Iconport在单孔腹腔镜阑尾切除术中的应用:附30例报告［J］.中国微创外科杂志，2014，14(9):837－838.

［5］陈卫兵，李炳，王寿青，等.单孔腹腔镜幽门肌切开术［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16(6):589.

［6］谷其，李龙，叶辉，等.经脐单孔腹腔镜内环口术治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液的探讨［J］.临床小儿外科杂志，2013，12(3):194－195.