高龄不稳定型粗隆间骨折不同术式成本-效果比及护理成本探讨*

王璞琳 郭锦丽

股骨粗隆间骨折的发病率呈逐年上升趋势，其中高龄不稳定型患者生理呈衰竭状，且多伴有慢性疾病，骨折后长时间的卧床使各种并发症成为可能，增加了死亡几率。因此对该类患者到底应采取何种手术方法显得尤为重要，人工关节置换术和内固定术均经过临床实践，亦有不少文献研究，但是目前针对该类型骨折究竟该选取何种手术方式，仍存在很大的争议[1]。两种术式的经济费用差别及护理劳动报酬与劳动价值的差距有待研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年10月-2014年9月住院行人工关节置换术或内固定术治疗的患者81例，年龄均为70岁以上，骨折类型为不稳定型，主要诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10：S72.101）。按照手术类型将81例患者分为人工关节置换术组和内固定术组，对患者进行直接医疗成本资料、护理成本、人口学资料及临床疾病资料的收集。其中人工关节置换组26例，男6例，女20例，年龄70~93岁，平均年龄（81.880±7.316）岁。内固定术组55例，男23例，女32例，年龄70~96岁，平均年龄（80.580±7.263）岁。两组患者的性别、年龄、骨折类型及Harris髋关节功能评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）医疗成本资料记录患者住院的直接医疗成本，即用于治疗方案所耗的医疗资源，排除间接医疗成本。两组患者的直接成本包括内置物材料费、西药费、检验病理费、检查费、手术麻醉费、治疗费和输血费。（2）护理成本包括护理费和护理治疗费，因人工关节置换组和内固定组患者的费用分类一样，并未按照手术方式的不同分别分类，因此分析总体的患者费用类别，其中体现护士护理服务的收费项目（护理成本）的有护理费和治疗费中包含的护理类费用。（3）医生服务收费项目包括常见检查/治疗及手术的费用，常见的检查/治疗项目等。（4）患者的一般人口学资料包括姓名、年龄、性别、联系方式、付费方式。（5）临床疾病资料包括：有无受伤史、伴随疾病、受伤至手术时间、术前牵引情况、骨折类型、手术方式。（6）利用Harris髋关节功能评分量表，评价两组患者术后6个月的髋关节功能，根据总分得出两组患者的优良率。（7）利用成本-效果比分析人工关节置换与内固定治疗高龄不稳定性粗隆间骨折的经济效果。成本-效果分析是旨在成本与效果之间寻找最佳结合点，用每单位所消耗的成本来表示[2]。

1.3 观察指标 比较两组患者的优良率，对使用成本-效果比的指标进行经济分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服务项目费用

2.1.1 医生服务收费项目 常见检查/治疗及手术的费用共121项（87.7%）；常见的检查/治疗项目有心电监测、数字化摄影（DR）、多普勒超声、C型臂术中透视、术后伤口持续低负压引流等105项。手术项目有牵引术、经皮腔静脉内滤网植入术、经皮选择性静脉造影术、内固定术、人工关节置换术等16项。

2.1.2 护士护理服务收费项目 此收费项目即为直接护理成本。

2.1.3 护士护理服务未收费项目 调查中护士大量的护理工作并没有明确的收费标准，尤其是护士每天从事的间接的护理工作，例如对患者的出入院宣教、健康评估、术前及后宣教、护理查房、物品交接、抄写及核对医嘱、书写护理记录、交班报告、患者的费用记账、配药、各种治疗操作前的准备工作等47项，占总护理服务项目73%。

2.2 直接护理成本 在患者总住院费用中，属于护理治疗费用的有静脉采血、皮肤护理、一般专项护理、静脉输液、静脉穿刺置管、动静脉置管护理、一般灌肠、肌肉注射、褥疮护理、擦浴、备皮、口腔护理、尿道口护理、特殊物理降温、冷热湿敷、氧化雾化、分级护理共17项，占总体费用类别的12.3%。平均护理治疗费用为1516.3元，占总住院费用的3.18%，收费标准及每项的平均工时见表1。

表1 护理服务收费项目标准及平均工时

由表1得出护理服务的工时价格为59.95元/h，与国内研究相差不大，且远低于国内医生服务的工时价格[3]。

2.3 直接医疗成本 对两组患者的费用类别进行分析，将总住院费用中所占比重较高的费用类别共7项作为两组患者的直接医疗成本。

2.4 术后髋关节功能评价 人工关节置换组和内固定组术后6个月的优良率分别是50.0%和36.4%，差异有统计学意义（P=0.028）。

2.5 两种术式的成本-效果比 两种术式的成本-效果比结果见表2。

2.6 敏感度分析 将药费、一次性置入材料费下降30%，治疗费提高10%，进行敏感度分析，两组术式调整后的直接医疗成本差异明显，两组患者直接医疗成本有显著差异，患者每获得一个单位的效果，内固定术要比人工关节置换术多花费216.7元，见表3。

表2 两种术式的成本-效果比

表3 两种术式的敏感度分析

3 讨论

股骨粗隆间骨折多见于老年人，发病率逐步增高，是主要的髋部骨折类型，并且不稳定型的骨折占35%~40%[4]。正因为髋部骨折的患者多为老年人，因此死亡率较高，约有12%~20%的患者因为多种合并症死亡，而骨折造成的活动能力的低下甚至丧失为家庭带来了沉重的负担，约有半数患者需要终生的护理[5]。

现今手术治疗已成为首选方案，但针对高龄不稳定型患者进行何种手术方式存在很大争议[6]，同时手术治疗将意味着要承担更多地经济付出，对于家庭和患者个人而言，到底哪种手术方式具有更高的经济价值和医疗效果。治疗期间护理产生的费用是否能体现护理人员的劳动力价值还有待研究。

本研究显示护士护理服务收费项目比重低，占总费用的比重小，未收费服务项目多。国外在患者出院时会加收出院的健康指导费和出院后的康复指导费用，包括有术后的运动能力恢复的指导和日常生活能力恢复的指导[7]。未收费护理项目占据了护士大量的工作时间，有文献[8]调查，每位患者的平均每天需要的间接护理工时占护理工作总工时的36.76%，其中间接护理工作中用于护理文书记录的工时数占首位。本调查中护理服务工时价格远远低于医生服务项目，国内学者将中国与日本的住院患者的护理费用进行了对比，发现日本的日均护理费与人均日均国内生产总值的比值是中国的7.67倍，而日均护理费用与日均工资的比值是中国的2.36倍[8]。这说明我国的医疗资源分配机制与日本具有较大的差异。中国的护理费用总体偏低，并且除去特级和重症监护外，分级护理的费用是按24 h收取；而国外护理费则是按小时计算。国内学者在研究护理操作项目的成本中，发现在现行的收费体制下，仍然出现成本与收费倒挂的现象[9]。

我国在倡导优质护理的同时，无形中增加了护士的工作量，更多体现在健康宣教和功能恢复指导方面[10]。但是缺失相应的收费标准，说明护理劳动的回报并不是根据其劳动力的付出来实现的，护士自身的劳动价值并没有得到医疗行业和社会群众的认可，这也在客观上影响了护理工作的积极性，限制了护理质量的提高。由于现今医院的盈利主要靠药物和检查等，使得护理收费的标准远远低于护理成本的投入，新医改的推行要求公立医院进一步完善成本核算与控制[11]，因此应改革现有的护理成本核算方法，明确护理成本的内容，完善护理服务成本的定价依据，基于护理成本核算护理收费，制定合理的护理收费标准[12]。

在当今全球医疗卫生资源短缺的环境下，护士是变革的重要力量，是提供高效护理并有效控制医疗成本的主要资源。护理工作在控制成本效益和医疗成本方面不可小觑，高效的护理可以说是解决医疗问题、实现医疗结果的程度体现。对护理经济的研究不容忽视，但我国的起步晚，深入程度不够，护理服务的补偿标准不合理，体现护理劳动价值和技术价值方面的补偿欠缺，使得护理服务的劳动报酬与劳动价值不一致，这样不仅挫伤了护理人员的积极性，而且很难提高护理质量[13]。应积极寻求体制改革方法，同时在临床护理工作中，倡导精细化管理[14]，不仅可以降低护理成本，同时也助于提高护理质量，大大提高患者的满意度。

成本-效果比多用于药物的经济分析[15]，通过成本-效果分析的方法评价两种术式的优劣性，采用成本与效果的比值表示获得一个单位的疗效所付出的直接医疗成本。结果显示人工关节置换组的成本-效果比为979.2，内固定组的为1275.0。由于在经济学评价的方法中，存在有很多不确定的因素，这些因素往往会改变结果的信效度。因此我们常需要进行敏感度分析，当其中几个主要的变量如药费、材料费的判断标准发生变化时，分析其对评价结果的影响程度。随着医疗改革的不断推进，药物及昂贵的一次性置入材料的费用势必下降，而体现医护人员劳动力付出的治疗费用将会上涨，因此本研究中将药费、一次性置入材料费下降30%，治疗费提高10%，进行敏感度分析。结果显示人工关节置换组的成本-效果比为755.2，内固定组的为971.9。可以看出关节置换术组明显优于内固定术组。关节置换术具有术后能够早日离床活动、没有骨性愈合阶段、术后因长期卧床引发并发症的几率低等优点，可以作为高龄不稳定型粗隆间骨折患者手术治疗的选择之一。

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