儿童上消化道溃疡临床特征探讨*

王瑞锋 李小芹

儿童上消化道溃疡主要有PU（Peptic ulcer）、HSP（Henoch-schonlein purpura）继发性溃疡、其他全身疾病或外伤继发性溃疡、应激性溃疡等。其中PU最常见。随着人们生活习惯、生存环境的改变及内镜检查在儿科的普及，PU和HSP等继发性溃疡在儿童中的检出率逐渐升高，有报道称儿童PU检出率达5%~7%[1-2]。儿童上消化道溃疡的临床表现多不典型，易误诊、漏诊。为了更清楚地认识儿童上消化道溃疡的特征，对PU、HSP继发性溃疡的临床及内镜特点进行回顾性总结分析比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2007年6月-2015年5月收治并符合诊断标准的儿童PU患者172例（男128例，女44例）和HSP继发性溃疡患者30例（男26例，女4例）作为研究对象。PU患儿根据最明确致病因素分为Hp相关性溃疡40例、药物相关性溃疡38例、不良饮食所致PU 28例、不明原因PU 66例。

1.2 诊断标准 儿童PU诊断参照中华儿科杂志《小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准》[3]。Hp感染诊断参照中华医学杂志《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》[4]。HSP诊断参照科学出版社《儿科疾病诊断标准》第2版诊断[5]。

1.3 方法 回顾性总结分析各选入对象的一般资料、临床表现、内镜、Hp检测结果等。内镜为日本Olympus GIF-XQ240、XQ260及XP260电子胃十二指肠镜。

1.4 腹痛程度分级 Ⅰ级：不影响日常活动与睡眠，不需服用抑酸或解痉药可自行缓解；Ⅱ级：部分影响日常活动与睡眠，需服用抑酸或解痉药才能缓解；Ⅲ级：不能进行日常活动与睡眠，服用抑酸或解痉药仍不能缓解[6]。

1.5 统计学处理 所得数据采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PU与HSP继发性溃疡的临床比较 PU及HSP继发性溃疡在腹痛部位、程度、发作方式及规律性、血便、腹部压痛部位、粪便隐血、内镜下特点上比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 PU与HSP继发性溃疡胃十二指肠镜下表现 内镜显示病变广泛，溃疡常多发，伴弥漫性黏膜充血、水肿、糜烂、出血（图1~2）。

表1 PU与HSP继发性溃疡的临床比较 例（%）

续表1

图1 PU镜下表现

图2 HSP继发性溃疡镜下表现

2.3 病因分析 202例中，男：女为3.2∶1，年龄56 d~14.3岁。结合病史、一般资料、临床、内镜表现及Hp检测结果等总结主要病因：Hp感染占19.8%（40/202），药物因素占18.8%（38/202），不良饮食习惯占13.9%（28/202），过敏性紫癜占14.9%（30/202），不明原因占32.7%（66/202）。

3 讨论

PU临床表现多种多样而不典型，主要为反复间断腹痛，多位于上腹、脐周或中上腹，疼痛程度不一，可在夜间或饥饿时发作，也可在进食后较明显或无明显规律，可伴有恶心、呕吐、呕血、便血等，查体可见上腹、脐周或中上腹部压痛，少数为全腹或部位不清，与国内外同类报道相符[7-8]。HSP继发性溃疡特点在于腹痛以脐周或下腹部为著，程度较剧烈，反复、阵发性发作且无明显规律，常伴血便，腹部压痛部位不固定，多为脐周、下腹或全腹部，粪便隐血试验（fecal occult blood test，FOBT）常为阳性，与别文琴等[9]报道相似。本文中PU与HSP继发性溃疡胃十二指肠镜下表现与毕淑英等[10]报道类似。

上消化道溃疡中男性更常见，与国内外报道类似[11-12]。考虑与男孩有更多不良饮食习惯、较多运动、食量较大及过多胃酸分泌等有关，而女孩可能与体内分泌较多对胃肠黏膜有保护作用的雌激素有关。Hp感染、不良饮食习惯、药物、HSP与儿童上消化道溃疡的发病密切相关，与有关报道相符[13]。Hp可分泌酸性抑制蛋白，通过自身尿素酶分解尿素在周围产生氨云，升高pH值而能够在胃十二指肠黏膜生存；非甾体类抗炎药可抑制环氧合酶-1而使得前列腺素合成减少，黏膜屏障功能减弱导致黏膜糜烂和溃疡发生；暴饮暴食、喜食辛辣油腻或过冷过热食物、饮食不规律等导致胃肠黏膜抵抗力下降，易受到刺激损伤而致溃疡形成。本研究中，不明原因组比例最大，考虑原因：第一，可能存在Hp检测假阴性，本次研究Hp检出率与同类报道相比较低[14]。分析原因在于：（1）Hp检测方法受限，仅有碳13呼气试验，故在Hp感染高危因素存在或内镜发现溃疡时，应尽量行多种Hp检测方法；（2）药物影响：Hp对抑酸剂、抗生素敏感性较强，其中96例（47.5%）行Hp检测前有抑酸剂或抗生素应用史。第二，考虑部分患儿可能是克罗恩病、嗜酸性胃肠炎等伴发溃疡，因无相关病史资料而无法明确。第三，病史采集不够详细，可能遗漏药物、不良饮食习惯、遗传及被动吸烟等因素，故病史采集应全面准确。

儿童PU临床表现不典型，诊断时容易忽视或误诊，如出现下列情况时均应警惕PU：（1）原因不明的呕血或黑便；（2）反复上腹部无规律性疼痛，除外寄生虫等其他疾病；（3）以突发失血性休克为主要表现，无其他失血病灶；（4）腹部压痛、肌紧张、反跳痛不能用其他疾病解释，应行内镜检查明确诊断。若出现典型紫癜HSP诊断不难，但约25.3%患儿消化道症状较紫癜提前1~40 d出现[15]。给诊断带来困难而易误诊，与儿童PU相比，HSP继发性溃疡具有突出的特点，对诊断HSP继发性溃疡具有重要的提示意义，当无典型皮肤紫癜而出现以下情况时，应考虑HSP继发性溃疡：（1）腹痛较剧烈，在脐周、下腹或不固定，无固定腹部压痛，难以用内镜下病变来解释；（2）FOBT阳性或血便而内镜下病变不重；（3）内镜下病变较广泛，溃疡呈多发、深浅不一，伴弥漫黏膜充血、水肿、糜烂或出血；（4）内镜诊断为PU，但正规治疗效果欠佳。儿童上消化道溃疡的病因较多，PU临床表现不典型，HSP继发性溃疡有较突出的临床及内镜表现特点。更多儿童上消化道溃疡的临床、内镜及其他特点有待进一步研究。电子胃十二指肠镜是诊断儿童上消化道溃疡的重要方法。

[1] Egbaria R，Levine A，Tamir A，et al.Peptic ulcer and erosions are common in Israeli children undergoing upper endoscopy[J].Helicobacter，2008，13（1）：62-68.

[2] Huang S C，Sheu B S，Lee S.Etiology and treatment of childhood peptic ulcer disease in Taiwan：a single center 9-year experience[J].Journal of the Formosan Medical Association，2010，109（1）：75-81.

[3]《中华儿科杂志》编委会，中华医学会儿科学分会感染消化学组.小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准[J].中华儿科杂志，2003，41（3）：189.

[4]中华医学会消化病学分会，幽门螺杆菌学组/幽门螺杆菌科研协作组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[J].中华医学杂志，2008，88（10）：652-656.

[5]贝政平，李毅，王莹.儿科疾病诊断标准[M].第2版.北京：科学出版社，2007：618.

[6]杨露军.奥美拉唑联合呋喃唑酮及阿莫西林治疗十二指肠溃疡疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2007，6（7）：52-54.

[7]邹春燕，王叶红.儿童消化性溃疡152例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2012，21（2）：182-183.

[8] Eimouzan M I，Abdullah A M.Peptic ulcer disease in children and adolescents[J].Journal of Tropical Pediatrics，2004，50（6）：328-330.

[9]别文琴，虢剑.以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜26例临床分析[J].宁夏医学杂志，2011，33（12）：1230-1231.

[10]毕淑英，徐华，张俊红，等.胃镜与胃电图在儿童腹型过敏性紫癜中的诊断价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（3）：250-252.

[11] Xia W P.Clinical analysis of 38 cases of children's peptic ulcer[J].The Journal of Medical Theory and Practice，2012，25（1）：7-8.

[12] Tam Y H，Lee K H，To K F，et al.Helicobacter pylori-positive versus helicobacter pylori-negative idiopathic peptic ulcers in children with their long-term outcomes[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，52（5）：685.

[13]高展.小儿消化性溃疡64例发病原因分析[J].航空航天医药，2010，21（5）：830.

[14]袁道.对30例儿童消化性溃疡的临床分析[J].健康必读杂志，2011，19（9）：88.

[15]张莉，段丽萍，吕愈敏，等.腹型过敏性紫癜的临床及内镜表现[J].中华消化内镜杂志，2005，22（12）：25-26.