VBCA与剖宫产对瘢痕子宫再次妊娠母儿结局的影响比较*

杨昱 刘晓雯

瘢痕子宫是指曾行剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修补术等手术后的子宫，表现为子宫留存瘢痕，瘢痕区域肌层较薄弱[1]。对于此类患者，再次妊娠可发生子宫破裂、产时出血等并发症，严重威胁产妇及围产儿生命安全，故此类患者再次分娩时往往选择再次剖宫产术[2]。有研究提出，瘢痕子宫再次剖宫产可严重损伤患者生殖系统，且术后相关并发症明显增加，母婴不良结局风险增加[3]。因此，合理选择瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式对降低母儿不良结局风险具有十分重要的意义。本研究选取289例瘢痕子宫产妇，比较瘢痕子宫再次妊娠阴道试产（VBAC）及VBAC失败中转剖宫产和直接剖宫产等分娩方式对母儿结局的影响，以期为瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的合理选择提供参考性意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年9月-2015年5月在清远市妇幼保健院的瘢痕子宫产妇289例，均为1次剖宫产史、切口为子宫下段横切口，严格掌握VBAC指征，并结合患者意愿选择分娩方式，临床资料及随访资料完整。排除合并严重妊娠及围产期并发症或心、肝、肾功能不全者。年龄23~41岁，平均（31.08±3.57）岁；孕周30~41周，平均（36.15±1.94）周；妊娠次数2~5次，平均（2.62±0.41）次；分娩次数1~4次，平均（1.34±0.26）次；距上次手术时间1.5~9.5年，平均（3.28±2.08）年。289例足月妊娠瘢痕子宫产妇中，VBCA成功35例（VBCA组），VBAC失败中转剖宫产28例（中转剖宫产组），直接行剖宫产226例（直接剖宫产组），三组产妇的年龄、孕周、妊娠次数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 回顾性分析上述纳入产妇的临床资料和随访资料，记录并比较VBCA组、中转剖宫产组、直接剖宫产组产时出血量、邻近脏器损伤、产褥期感染、产后肠梗阻、产后尿潴留、产后住院时间等母体围产期情况及新生儿湿肺、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿肺透明膜病变等围产儿结局。新生儿窒息及窒息程度通过对胎儿娩出后1 min呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及其对刺激的反应情况进行评分，即新生儿Apgar评分进行评价，评分为0~10分，Apgar评分8~10分无窒息，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VBCA分娩结局的分析 本组行VBCA的产妇63例，VBCA成功35例，成功率为55.56%。28例产妇VBCA失败中转剖宫产，VBCA失败原因主要是胎儿窘迫、宫缩乏力、产程停滞、先兆子宫破裂及子宫破裂、头盆不称等。

2.2 三组孕妇的围产期情况比较 VBCA组产妇产时出血量、产后住院时间均明显优于中转剖宫产组和直接剖宫产组，差异均有统计学意义（P<0.05）；中转剖宫产组产时出血量、产褥期感染发生率、产后住院时间等情况均明显高于直接剖宫产组，差异均有统计学意义（P<0.05）；VBCA组与直接剖宫产组产褥期感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组产妇临近脏器损伤、产后尿潴留、产后肠梗阻发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 三组的新生儿结局比较 中转剖宫产组新生儿胎粪吸入综合征发生率明显高于VBCA组和直接剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05），VBCA组与直接剖宫产组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组新生儿高胆红素血症、湿肺、肺透明膜病变发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 三组孕妇的围产期情况比较

表2 三组的新生儿结局比较 例（%）

2.4 三组的新生儿窒息发生情况比较 VBCA组新生儿窒息发生率为5.71%（2/35），中转剖宫产组为17.86%（5/28），直接剖宫产组为2.21%（5/226），三组新生儿窒息发生率及Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 三组的新生儿窒息发生率及Apgar评分比较

3 讨论

剖宫产是产科解决异常分娩的重要手段，对降低孕产妇分娩风险及围产儿死亡率具有重要贡献[4]。剖宫产术后，产妇子宫切口组织修复时可形成瘢痕，且瘢痕区域肌层较薄弱，故瘢痕子宫再次妊娠并发子宫破裂的风险较大，可危及母儿生命安全，故瘢痕子宫再次妊娠孕产妇大多行再次剖宫产终止妊娠或分娩。近年来随着剖宫产术安全性的提高及孕产妇分娩观念的转变，剖宫产率呈大幅度上升，瘢痕子宫及瘢痕子宫再次妊娠人数亦随之不断增加，而瘢痕子宫作为剖宫产指征导致再次剖宫产率亦呈大幅度增加[5-7]。

瘢痕子宫再次剖宫产不仅可增加机械性损伤、切口感染、切口愈合不良、粘连加重、产时大出血等手术相关并发症的发生，还可导致新生儿湿肺及高胆红素血症等并发症发生率大幅度上升[8-9]。而VBCA的主要风险是使子宫破裂发生率增加，据相关调查结果显示，瘢痕子宫再次妊娠并发子宫破裂的发生率为0.2%~1.5%，本研究中阴道试产的产妇中有2例并发子宫破裂，4例考虑先兆子宫破裂及时中转剖宫产，无孕产妇死亡，但产时出血明显增加，可增加失血性休克发生风险，并增加新生儿窒息风险。故在严格掌握VBCA指征的前提下，加强阴道试产中的监护，VBCA具有一定的安全性，且可避免不必要的剖宫产[10-12]。本组病例VBCA成功率为55.56%（35/63），略低于王仪[13]研究报道的瘢痕子宫再次妊娠VBCA成功率为58.5%，可能与本研究终止试产的条件较为严格，一旦出现胎儿窘迫、宫缩乏力、产程停滞、子宫体有破裂迹象、头盆不称等即终止试产，中转剖宫产有关。

阴道分娩过程中，因产妇子宫节律性收缩、产道挤压等，可使胎儿肺部得到有效训练、排除胎儿呼吸道内存在的羊水、兴奋胎儿脑部呼吸系统神经中枢，可降低胎儿窘迫、新生儿湿肺、窒息等呼吸系统疾病并发症发生率[14-15]。此外，阴道分娩还可避免瘢痕子宫再次剖宫产术的风险及手术相关并发症，利于产妇术后恢复[16]。因此，对无剖宫产指征的瘢痕子宫再次妊娠孕产妇行VBCA十分必要。本研究结果显示，VBCA组产妇产时出血量、产后住院时间均明显优于中转剖宫产组和直接剖宫产组，但中转剖宫产组产妇产时出血量、产褥期感染、产后住院时间等均高于直接剖宫产组，且产褥期感染、新生儿胎粪吸入综合征发生率高于VBCA组。表明阴道分娩母婴结局良好，但VBCA失败，特别是并发子宫破裂者中转剖宫产可增加产时出血量及产褥期感染和新生儿胎粪呼吸综合征、新生儿重度窒息等并发症的发生率，进而延长产后住院时间。因此，瘢痕子宫再次妊娠VBCA是可行的，具有良好的母儿结局，但VBCA中转剖宫产可增加不良母儿结局风险，故瘢痕子宫再次妊娠行VBCA时，需严格掌握VBCA指征。

综上所述，在严格掌握VBCA指征的前提下，加强产时监护，尽早发现子宫破裂先兆，及时中转开腹，避免子宫破裂，以减少母婴不良结局。VBCA可减少瘢痕子宫产妇出血量，降低产褥期感染发生率，不良母儿结局风险小，避免不必要的剖宫产，提高产科分娩质量。瘢痕子宫的产妇对阴道试产具有恐惧心理，且而医护人员为了规避医疗风险，对瘢痕子宫再次妊娠的产妇不能给予充分的阴道试产，因此本院目前VBAC的病例仍较少，尚需继续积累更多的临床资料进一步研究。

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