先天性心脏病主动脉缩窄围术期护理的临床分析

范 媛 (江苏省徐州市儿童医院SICU，江苏 徐州 221006)

主动脉缩窄的主要病变是主动脉局限性短段官腔狭窄或闭塞导致主动脉血流障碍。男性多于女性，50%病例合并其他畸形，多数为左心梗阻性病变。临床上手术治疗是彻底切除缩窄的根本办法之一，一般认为，缩窄两端的压力阶差超过22.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)就具备手术指证［1］。现将我院近年收治的主动脉缩窄病例围术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:2012 年6 月～2013 年12 月，我科收治先天性心脏病主动脉缩窄的患儿15 例，男10 例，女5 例，年龄21 d～10 个月，根据病史、体征及心脏彩超、大血管造影、胸片检查结果，诊断明确。同时，与2010 年1 月～2012 年12 月的同病种患儿12 例(对照组)进行比较，两组患儿在年龄构成、性别比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组患儿临床表现均有气促、多汗、喂养困难、易呛奶等症状;治疗组5 例有口唇轻度发绀，哭闹时加剧;3 例合并新生儿黄疸。实验室检查:6 例前蛋白低、2 例血红蛋白低，均给予地高辛强心、氢氯噻嗪及螺内酯利尿、硝普钠扩血管、米力农及磷酸肌酸营养心肌、补充蛋白与输血、蓝光照射。治疗组中12 例患儿合并其他畸形，期中1 例伴有假性室隔瘤、主动脉瓣返流;11 例合并主动脉弓发育不良、室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压等。

1.2 结果:两组患儿均在静脉复合麻醉及体外循环下行主动脉缩窄矫治术，使用Dideco 901 膜肺。治疗组中14 例治愈出院，随访6 ～24 个月，预后良好，1 例因顽固性低心排综合征，放弃治疗自动出院。对照组患儿8 例治愈出院，4 例死亡，随访3 年后又因再狭窄心功能衰竭死亡2 例，两组患儿治疗及预后情况见表1。

表1 两组患儿治疗及预后情况比较

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 护理评估与风险告知:治疗组患儿入院后给予基本资料、健康史、营养代谢、心功能、睡眠及大小便等方面评估，并给予相关性风险告知及预防措施指导，针对本组患儿都有易呛奶病史，存在返流窒息的风险，故护理人员要告知家长，并指导喂养时的观察、喂养后＞1 h 的抬高头肩30°～40°卧位，呕吐时头偏向一侧。

2.1.2 完善术前准备:治疗组患儿入院后根据医嘱都进行了强心、利尿、改善心功能等药物的治疗，护理人员要规范完成输液治疗、协助家长按时喂服患儿口服药，由于患儿的睡眠不定时、年龄小，口服药的剂量非常小，还有部分家长存在重静脉用药，轻口服药的思想，导致口服药不能按时服用，护理人员为了保证患儿能及时足量的服药，采取了多种方法，如25 mg一片卡托普利用温水稀释成25 ml，用空针抽取，要比把药片分成1/10 ～1/20 的药粉服用准确多了。

2.1.3 监护小组参与术前讨论:每次患儿进行术前讨论时，护士长都带领计划监护本组患儿的成员参与术前讨论，了解患儿的特殊情况，制定预见性个案护理计划，如本组有1 例患儿是21 d 的新生儿，必须配置开放式辐射抢救台，以保证患儿术后的体温控制。讨论后小组成员要与家长进行沟通，告知监护室的护理流程，通过可视屏幕观看监护室环境，以缓解家长的焦虑心情。

2.2 术后护理

2.2.1 与手术室护士交接患儿:所有患儿术后入监护室时，监护室护理人员除详细了解手术中的情况外，要严格执行交接患儿流程，用微量泵继续输注带回的强心药物，在安置好患儿，交接好皮肤、动静脉、血制品后，最后再更换强心药的泵，因本组患儿病情危重，如回室后立即更换强心药的泵，有时会导致血流动力学的不稳定。

2.2.2 呼吸系统管理:①检查气管插管的胶布固定，记录管号及深度，做好标识。检测气囊的压力，防止滑脱及漏气，常规摄床边胸片，掌握气管插管深度及位置，听诊双肺呼吸音及心率。②控制气道温湿化，采用一次性输液器连接注入灭菌注射用水的湿化管，温度控制在34℃～36℃之间，严控注水量。③气道的吸引与冲洗，适时的掌握吸痰时机，选择合适的吸痰管，调节好适度的吸引负压，严格无菌操作，严密观察经皮血氧饱和度及肺动脉压力的变化。针对本组患儿有术后反应性肺高压的情况，均在吸痰前使用镇静、肌松药、皮囊加压过度通气2 ～5 min，氧浓度60%～80%。在吸痰过程中，如出现心率加快＞160 次/min，氧饱和度下降，甚至血压下降者，应暂停吸痰，短时间纯氧吸入［2］。气道冲洗液为0.45%氯化钠(用灭菌注射用水与生理盐水对半配置)。

2.2.3 循环系统管理:①持续的有创血压监测，本组患儿全部留置上、下肢动脉进行监测血压，测压传感器每班校零，置于右心房水平处，持续1 μ/ml 淡肝素冲洗管路。②密切观察四肢血压的波动及足背动脉的波动情况，采取有创、无创相结合，以便评估是否有残余梗阻，以预防术后体动脉血压过高等情况。③及时观察四肢温度及末梢循环，如出现四肢凉，给予40℃热水袋保暖。④密切关注监护仪心率及心律的变化，本组1 例患儿术后第2 天发生阵发性室上性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，心率达180 ～210 次/min，给予静脉胺碘酮5 ～20 μg/(kg·min)，控制体温在正常范围内，下调肾上腺素。在术后第5 天心率降至140 ～150 次/min。⑤保持液体平衡对术后稳定血流动力学、纠正内环境、促进脏器功能恢复有重要意义。有报道心脏术后液体和电解质失衡会导致心律失常、地高辛中毒、震颤、惊厥以及胃肠道等问题［3］。本组患儿通过早期控制水、钠的摄入，持续呋塞米微量泵闭光静推利尿，密切监测电解质。

2.2.4 营养支持护理，治疗组患儿，年龄小、术前有喂养困难、营养不良等表现，又经过手术创伤的打击，营养支持尤为重要。均采取胃肠内和静脉营养相结合的方法，无论静脉、胃肠内营养均由护理人员动态观察来调整进量。患儿存在术前肠道血供不足，术后肠系膜血供突然恢复，血压又存在波动，易引起肠系膜血管发生痉挛性收缩，导致肠缺血，甚至发生缺血性坏死性小肠炎。因此，要加强对腹部情况、大便颜色的观察。

2.2.5 静脉药物应用的护理，本组患儿平均静脉使用药物8～12 种，多数是高渗或刺激性强的药物，如钾、钙、多巴胺、静脉营养液。因此，对药物的使用顺序、配伍禁忌、更换方法、输入速度等都要符合规范化要求。尤其在换药及停用时，要充分评估短暂停药和瞬间注入较多药物的风险［4］。静脉通道对危重患儿来说相当重要，强心药物不能按时输注是可以危及患儿生命的。对病情不稳定的患儿尽量使用50 ml 注射器配置强心药，以减少更换次数，避免因更换药物导致血压波动［5］。

3 护理结果与随访

因患儿年龄小、心脏畸形复杂、手术打击大，术后恢复时间长。通过对这15 例患儿围术期的综合护理，15 例患儿除1例放弃治疗外，其余14 例均治愈出院，未发生与护理有关的并发症。随访6 ～24 个月，目前预后良好;同时，通过与对照组的12 例患儿就死亡率及远期生存情况进行比较，效果非常明显，笔者认为:虽然术前、术后护理相对重要，但对远期生存有影响的恢复期护理指导也不能马虎，在进行恢复期护理指导时我们针对喂养、活动、服药等方面进行个性化指导，同时，结合患儿家长的文化程度不同，采取不同风格的语言进行交流指导。并在患儿出院3 d、7 d 进行电话回访，然后每半月进行复诊一次，连续4 次，改为1 月1 次，半年后每季度电话随访1 次，跟踪时限2 年。

4 结论

通过对15 例先天性心脏病主动脉缩窄患儿的围术期综合护理，掌握了患儿术后极易出现反应性高血压、低心排综合征及肾功能不全，因此围术期主动采取预防护理措施至关重要。因两组病例数少，且与对照组的病例在手术技巧等方面没有进行对比，故对于有临床指导意义的护理方法还有待进一步研究。

［1］ 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册［M］.上海:世界图书出版社，2009:267－270.

［2］ 吕媛媛.先天性心脏病合并肺动脉高压患者的围手术期呼吸道护理［J］.全科护理2010，8(2):297.

［3］ 朱晓东，薛琻兴.心脏外科指南［M］.北京:世界图书出版社，1990:157－537.

［4］ 万建红，林兴凤，万建云，等.3 种更换多巴胺方法对心脏外科术后高危患儿的效果观察［J］.中华护理杂志，2011，46(11):1103.

［5］ 刘 燕，龚仁蓉，朱小红.微泵在婴儿先心病术后的应用及护理［J］.中华实用护理杂志，2006，22(10):34.