运动疗法配合牵引治疗腰椎间盘突出症60 例临床观察

范振林，杨 扬 (吉林省人民医院康复医学科，吉林 长春 130021)

随着现代生活和工作压力的增大，腰椎间盘突出症发病增多，且有明显的年轻化趋势。本病患者主要是下腰痛和坐骨神经痛，因行走站立久坐等活动后加重，卧床休息后可暂时缓解。一侧或双侧下肢痛、沿坐骨神经分布的放射痛、沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底。个别患者疼痛可始于小腿或外踝，半数患者可因咳嗽打喷嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛;有一部分腰椎间盘突出的患者因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿［1］。主要治疗方法包括:药物治疗、牵引疗法、物理治疗、推拿治疗、针灸治疗、封闭疗法、小针刀疗法等，这些常规疗法，具有一定的局限性。我科近年来通过运动疗法配合牵引治疗腰椎间盘突出症取得了较好的疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:全部病例均为2012 年6 月～2014 年6 月在我院的住院患者，按照中华医学会骨伤病学会2006 年腰椎间盘突出症诊治指南的诊断标准诊断为腰椎间盘突出症。将60 例患者随机分为两组，每组各30 例。其中男25 例，女35 例，年龄35 ～72 岁，平均65.9 岁;病程10 d ～21 年。两组资料性别经χ2检验及年龄、病程、体重、疼痛、关节活动功能、肌肉功能、步态、关节稳定性经t 检验，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准:①腰腿疼痛;②一般在活动后加重，休息后则减轻;③腰部长时间固定于某个姿势，再突然运动时有僵硬感;④关节功能轻度或中度受限;⑤腰椎影像学检查示腰椎间盘突出、关节边缘骨质增生、关节间隙变窄、软骨下骨硬化等;⑥主动或被动运动可诱发疼痛［2］。

1.3 排除标准:①有严重心、肺、肝、肾、运动系统及造血系统等疾病，或有并发症影响到腰椎者(如代谢性骨病、急性创伤等);②有严重药物过敏史者［3］。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法:治疗组采用运动疗法配合牵引治疗。运动疗法主要采用“运动”这一机械性的物理因子对患者进行治疗，由治疗师一对一完成，先易后难，先小幅度后大幅度，次数由少到多，时间由短到长，循序渐进，持之以恒。以患者的主动活动为主，切忌粗暴的被动活动。主要方法:①鼓励患者练习主动挺腹，1 日3 次，每次5 ～10 min。②5 点支撑法:仰卧，用头部、双肘、双足跟5 点支撑起全身，使背部腾空后伸。③3 点支撑法:仰卧，双臂置于胸前，用头及双足支撑，拱腰臀及背腾空离床，有利于腰背肌锻炼。④4 点支撑法:仰卧，用双手，双足4 点支撑在床上，全身腾空呈拱桥状。⑤飞燕点水法:俯卧，颈后伸稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向后背伸，两膝伸直，抬双腿以腹部为支撑点，形似飞燕点水。运动量、运动强度、活动范围，根据患者对运动的耐受情况，及时予以调节。牵引治疗患者仰卧，用器械进行骨盆牵引，使椎间隙增宽，从而降低椎间盘内压力，甚至出现负压，便于突出物回纳，同时可扩大椎间孔和神经根管，减轻突出物对神经的压迫。根据患者腰椎的生理曲度结合影像学检查来调整牵引力。采用腰椎向前屈5°～10°牵引，牵引力一般为10 ～20 kg，以患者在牵引时能够最大程度缓解症状为度，牵引力则由小到大，循序渐进，最大的牵引力一般不超过患者体重的25%。每次的牵引时间在20 min 左右，2 次/d，以2 周作为1 个疗程。对照组采用推拿配合牵引治疗，推拿由治疗师一对一完成，具体方法为用两大拇指、食指和中指将腰肌捏起，大拇指从上往下推，下面食、中指往下搬，让肌肉滚动起来，每日捏1 ～2 次。以及两手对搓发热后，紧按腰眼，用力向下搓到尾骶部分，然后再退回到两臀后作为1 次，共用力搓30 ～50 次。另外，两手轻握拳，用拳眼或拳背轻轻叩打腰眼处，或用双手握拳，用手背骨节按摩腰眼处，也可用双手捏腰眼处肌肉，退回到两臀后开始，往下捏至骶骨下端，往返10次。牵引治疗同治疗组。

1.4.2 观察指标及疗效评定标准:疗效分为治愈、显效、有效和无效。其中:患者腰腿疼痛症状消失，直腿能抬高80°以上，日常生活和工作恢复正常，为治愈。患者腰腿疼痛有所减轻，功能明显改善，直腿抬高在70°～79°，不影响日常的工作和生活为显效。患者腰腿疼痛有一定减轻，直腿抬高实验为60°～69°，可以进行基本的日常生活为有效。患者症状无明显改善，疼痛感强烈为无效。同时采用Bridwell 评分标准，通过对患者坐骨神经张力体征、患者神经体征、腰椎CT 表现和个人因素等方面就患者治疗效果进行评分，每个项目得分为25 分，总分100 分，就患者康复评定进行评分［4］。

1.5 统计学方法:假设检验水准定为0.05，数据用均数±标准差表示，采用计量资料的t 检验，对两组的差别及组内治疗前后比较用t 检验，对计数资料采用χ2检验，应用SPSS11.0软件进行统计学处理。

2 结果

两组治疗前后临床疗效及Bridwell 评分比较:见表1、2。

表1 两组临床疗效比较(例)

表2 两组治疗前后Bridwell 评分比较

表2 两组治疗前后Bridwell 评分比较

组别 治疗前 治疗后治疗组40.11±11.21 74.81±21.21对照组41.36±11.55 53.94±22.16

两组患者治疗后与治疗前临床疗效及Bridwell 评分比较，差异有统计学意义(P ＜0.01)，且运动疗法配合牵引治疗组优于推拿配合牵引治疗组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症的治疗大体分为三大类:①非手术治疗之中包括:卧床休息、药物治疗、牵引疗法、物理治疗、推拿治疗、针灸治疗、封闭疗法、小针刀疗法。②手术治疗中包括:常规开放性手术(包括:半椎板切除、全椎板切除、经腹椎间盘手术)、椎间盘镜微创手术、经皮穿刺切吸术、人工腰椎间盘置换。③介入治疗中包括:胶原酶化学溶解疗法、臭氧注射疗法、超低温消融治疗、射频热凝靶点穿刺技术［5］。由于腰椎间盘的特殊结构决定很多一般药物难有治疗作用，因此一般中西药物也只有止痛功能，缓解临床症状为主，达不到根治腰突症的目的。牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，从理论来讲是比较正确的，但临床的治疗效果的确不太理想。这主要是由于牵引的力度因人而异，难以撑握;另一个是适应症的选择难以准确区分，如果椎间盘已造成突出和脱出，进行牵引完全无效，并且有可能加重患者症状。物理治疗包括电疗、红外线照射、热疗等方法，和推拿、针灸等治疗和封闭及针刀疗法目的基本相同［6］。就是以缓解患者的临床症状为主，而非根治手段。由于腰突症的患者多数伴随慢性腰肌劳损，梨状肌肉紧张，腰椎间盘突出物压迫的神经随神经走过的部位肌肉痉挛造成腰腿痛，一般医院会用理疗、推拿、针灸等治疗手段来缓解肌肉的紧张和痉挛。所以做过理疗的患者都知道，在做理疗时会舒服一点，不做后又会和从前一样。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手术破坏了正常的腰椎骨生理结构，造成手术损伤大，易造成腰椎术后失稳，术后瘢痕组织粘连，术中误伤神经根等一系列不良反应，所以多数患者惧怕手术，如何避免手术中造成的以上不良反应呢?这一直是医学界的一大难题。介入治疗有待进一步的观察与研究，从目前患者反馈来看，该治疗方法的成功率并不是太高［7］。我们创造性的采用运动疗法配合牵引治疗腰椎间盘突出症患者，总结其治疗作用为:①解除腰臀部肌肉痉挛:进行运动治疗，促使患部气血循行加快，从而加速突出髓核中水分的吸收，减轻其对神经根的压迫，同时使紧张痉挛的肌肉放松，为下一步治疗创造条件。②拉宽椎间隙，降低盘间压力:患者仰卧，用手法进行骨盆牵引，使椎间隙增宽，从而降低椎间盘内压力，甚至出现负压，便于突出物回纳，同时可扩大椎间孔和神经根管，减轻突出物对神经的压迫。③增加椎间盘外压力:使腰部振动，用双下肢后伸，使腰部过伸，可促使突出物回纳或改变突出物与神经根的位置。④调整后关节，松解粘连:运动疗法可调整后关节紊乱，相对扩大神经根管和椎间孔。由于运动时，腰椎及其椎间盘产生旋转扭力，从而改变突出物与神经根的位置。反复多次进行，可逐渐松解突出物与神经根的粘连。再在仰卧位用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和梋绳肌，对松解粘连可起一定作用。⑤促使受损伤的神经根恢复功能:沿受损神经根及其分布区域以主动运动，促进气血循行，从而使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐渐恢复正常功能。

综上所述，运动疗法配合牵引治疗腰椎间盘突出症具有更好的疗效，值得在临床中推广使用。

［1］ 郭 钧，陈仲强，郭昭庆，等.椎间盘源性腰痛的临床特点与治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，3:56.

［2］ 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心，编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10［M］.第10 版.北京:人民卫生出版社，2009:839.

［3］ 恽晓平.康复疗法评定学［M］.北京:华夏出版社，2005:211.

［4］ 俞晓杰，吴 毅.运动疗法在膝关节骨关节炎中的应用［J］.中华物理医学与康复杂志，2005，27(9):559.

［5］ 张洪耀，张 儒.综合治疗腰椎间盘突出症30 例［J］.天津中医药，2009，26(6):85.

［6］ 黄永禧，徐本华，黄 真，等.运动再学习方法的新进展［J］.中国康复理论与实践，2000，6(3):97101.

［7］ 王书勤，朱其广，林远方.俯卧位牵引状态下运用脊柱微调手法治疗胸椎小关节紊乱症80 例临床观察［J］.湖北中医药大学学报，2010，12(6):25.