腹腔镜下胃转流手术治疗2型糖尿病的护理

梁 芳，王宝珠，卫丹丹，姚 洁，张建华

据世界卫生组织（WHO）预测，至2015年，我国糖尿病患病率将达到10%，病人数将超过1亿人［1］，成为威胁人类健康的主要疾病之一。我国糖尿病以2型糖尿病多见，目前治疗的主要方法为饮食、运动和药物治疗。近年来发现，Roux－en－Y胃转流术可控制2型糖尿病病人的血糖［2］。手术治疗糖尿病源于国外学者发现，在对伴随2型糖尿病病态肥胖的病人进行减重手术后，2型糖尿病病情均能获得不同程度的缓解，并能长期维持，总有效率＞84%［3］。我院于2013年开展胃转流手术治疗2型糖尿病12例，效果满意。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人12例，男9例，女3例；年龄36岁～50岁；所有病人糖尿病诊断均符合1999年WHO标准，即空腹血糖＞7.1mmol／L，口服葡萄糖耐量试验2h血糖＞11.1mmol／L；病史6年～10年；并发糖尿病肾病者1例，糖尿病眼病者1例；体重指数（BMI）≥25kg／m2者5例，＜25kg／m2者7例。本组均无垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱，术前停用口服降糖药物，只用常规胰岛素来控制血糖。

1.2 Roux－en－Y胃转流术 闭合器将胃从胃小弯侧距离贲门3cm～5cm处至胃大弯侧网膜无血管区横行闭合，残胃容量在50mL～150mL，在空肠近端横断空肠，远端空肠于胃底用吻合器吻合。近端空肠吻合于胃肠吻合口远端60cm处的空肠肠壁，两吻合口间的空肠段距离根据病人BMI而定。本组为50cm～100cm。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件对12例病人术前、术后1个月葡萄糖耐量进行t检验，α＝0.05。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 护理评估 病人入院后应评估病人的精神、心理状况、营养状况及饮食习惯、皮肤、视力等情况，协助病人做相关的检查，确定病人有无糖尿病并发症及并发症的程度。准确测量病人的身高、体重并记录，测算BMI。了解病人的血糖控制情况及用药情况，一方面可进行个性化护理；另一方面也可明确病人术后的恢复情况。

2.1.2 饮食护理 术前严格按照糖尿病饮食指南原则进食，保持营养均衡，控制血糖，做好术前准备。

2.1.3 血糖监测 术前遵医嘱定时监测血糖，请内分泌科会诊，全面测定胰腺功能。血糖的有效控制是手术的前提。一般空腹血糖维持在7.3mmol／L～8.3 mmol／L，24h尿糖＜5g～10g及无酮症酸中毒的情况下即可手术［4］。了解病人的血糖波动情况，若有心悸、出汗、饥饿感等低血糖表现或有烦躁、呼气时有烂苹果味等酮症酸中毒的表现，应立即报告医师，对症处理。

2.1.4 术前指导及心理护理 给予常规术前护理，术前留置胃管、清洁肠道。由于手术治疗糖尿病是近年发展起来的新技术，病人会对手术的安全性、治愈情况、转归等方面有很多疑虑，同时又怀有强烈的期待，因而术前对病人进行有效的心理护理很有必要。除了给病人讲解糖尿病手术的相关知识、手术的优点外，还可以给病人介绍手术成功的例子，以及手术后保持健康生活方式的重要性，增强病人的信心，减轻心理负担。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 病人术后按照全身麻醉护理常规进行护理，麻醉清醒后改为半卧位。与手术室护士交接病人术中情况，遵医嘱术后第1天给予心电、血氧饱和度监护，持续低流量吸氧2L／min。密切观察伤口敷料处有无渗血渗液，观察腹部体征，有无腹胀、疼痛、排气等。

2.2.2 引流管护理 胃转流手术后常规留置胃管，术后病情观察对疾病的康复至关重要。胃管引流出血性液超过200mL，提示有出血倾向。胃管可引流出胃内的积气积液，减轻吻合口处的张力，有利于伤口的恢复。密切观察胃管引流液的颜色、性质和量，并记录，保持引流管引流通畅，持续负压吸引，防止扭曲、折叠，每日交接胃管的长度。本组病人均留置腹腔引流管，注意妥善固定、保持通畅，观察引流液性质、量，注意腹腔引流管护理无菌操作要点。

2.2.3 血糖监测 胃转流术后应密切监测病人血糖情况，进行指尖血糖监测，2h1次，待血糖平稳后改为4h1次，根据血糖变化情况调整胰岛素用量，密切观察病人有无低血糖、酮症酸中毒症状。本组4例病人采用50mL生理盐水＋胰岛素50U，以注射泵持续静脉输注，1mL／h～3mL／h，根据血糖调节。另外8例是在输注葡萄糖时按照1∶6比例给予胰岛素，配合血糖监测结果皮下注射胰岛素，控制血糖值在10mmol／L左右。

2.2.4 饮食护理 术后禁食期间给予静脉补液。由于术后能量需求增加，除常规补液、维持电解质平衡外，遵医嘱每日补充脂肪乳与氨基酸。腹腔镜手术创伤小，术后第2天可协助病人下床活动，促进肠蠕动恢复。病人排气后拔除胃管，进流质饮食，少量多餐，一次50mL，术后6d左右可进半流质饮食，少量多餐，1次50mL～70mL，每天4次～8次。术后9d进普食，以偏软、烂、易消化的食物为主，充分咀嚼，缓慢吞下，1个月左右可恢复正常饮食［5］。

2.2.5 并发症的观察与护理

2.2.5.1 切口感染 糖尿病病人的皮肤抵抗力低，虽然腹腔镜为微创手术，仍应做好皮肤护理，保持清洁，密切观察病人伤口有无红、肿、热、痛及体温变化。

2.2.5.2 出血 出血部位主要是吻合口处。术后应密切观察胃管引流液，术后早期（24h内）胃管可有少量咖啡色或暗红色引流液，一般少于200mL不必处理，若引流液鲜红且量多，并有生命体征改变、腹部伤口渗血，腹腔引流管内引流出鲜红血，提示有出血并发症，及时报告医师。

2.2.5.3 吻合口瘘 密切观察病人有无感染症状、伤口敷料有无渗液，观察引流管引流液的颜色、性质和量，监测体温变化情况，有异常情况及时通知医师。

2.2.5.4 胃排空障碍 由于胃转流手术改变了消化道正常的解剖生理关系，因而术后可能会出现恶心、呕吐、腹部饱胀等胃排空障碍表现。术后应掌握胃管拔除的指证，做好饮食护理，给病人讲解术后正确饮食的重要性，必要时遵医嘱使用胃动力药。本组有1例正常饮食后半个月由于暴饮暴食出现胃排空障碍。

2.2.5.5 营养不良 术后因为胃容积减少、胃酸减少，铁剂、钙剂、脂溶性维生素吸收障碍，应长期补充善存片及复合维生素B，预防脱发、骨质疏松及贫血。本组有1例术后2个月体重下降15kg，因头晕、乏力、营养不良再次住院治疗后好转。

2.3 出院指导 嘱咐病人出院后注意血糖监测，饮食应特别注意少量多餐，避免进食辛辣刺激性食物，避免高糖食品，坚持运动，请内分泌科医生协助调整血糖与药物。餐后若有上腹胀痛、心悸、出汗等症状，需立即平卧15min～30min。术后口服质子泵抑制剂4周，预防吻合口溃疡。胃肠道改道重建后，短期内胃肠动力会受到影响，需要服用胃肠动力药以帮助消化。术后1年内，至少进行3次门诊复查，注意维生素与铁的补充，预防营养不良。

3 结果

3.1 手术后血糖变化 12例病人术后1个月血糖均有明显下降，停用胰岛素和降糖药物，不再限制饮食。9例术后随访6个月，血糖恢复正常，不需药物控制和饮食控制，另3例正在随访当中。本组病人均未出现新的糖尿病并发症。

3.2 手术前后葡萄糖耐量变化（见表1）

表1 12例病人手术前后葡萄糖耐量变化比较（±s） mmol／L

表1 12例病人手术前后葡萄糖耐量变化比较（±s） mmol／L

时间 例数 空腹 30min 60min 120min 180min术前 12 12.0±4.5 15.2±3.3 18.5±4.2 17.2±5.5 13.7±5.5术后 12 8.0±2.1 11.0±3.3 13.2±3.1 12.6±3.0 9.0±2.2 t 值 2.50 3.00 3.02 2.70 2.39 P ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3.3 糖尿病并发症的转归 糖尿病肾病者术后2个月复查肾功能正常，尿蛋白转为阴性；糖尿病眼病者术后有不同程度的缓解。

4 讨论

4.1 胃转流手术对2型糖尿病治疗效果的影响 手术重建消化道，缩小胃的容积致热量摄入减少，胃肠激素变化，通过肠－胰岛素轴、瘦素水平降低等多层面改善血糖代谢。但胃肠道旷置分流，内因子减少，铁吸收障碍，营养物质的吸收不良也应引起重视。

4.2 围术期加强胰岛功能监测 空腹血糖、餐后2h血糖、7次血糖、糖化血红蛋白、口服糖耐量及C肽、胰岛素刺激释放试验是胰岛功能的重要指标，护理人员应准确掌握抽血要求，并做好健康指导。有条件的可通过实时动态血糖监测联合胰岛素泵进行血糖控制，缩短控制代谢紊乱的时间，弥补指尖血糖监测的不足［6］。

4.3 手术治疗适应证 美国糖尿病协会（ADA）在糖尿病诊疗指南中建议BMI＞35kg／m2的2型糖尿病成人，特别是通过系统内科治疗很难控制血糖或伴随糖尿病相关疾病的病人可考虑减肥手术［7］。最新的观点认为，胰岛细胞残存功能在决定手术控制血糖效果上比BMI发挥更重要的作用。年龄＜60岁，糖尿病病程＜15年，胰岛功能有一定储备，使用药物控制血糖效果不佳的病人，即使BMI处于2 5kg／m2～3 5 kg／m2仍具有较强的手术指证［8］。手术治疗应由具有内分泌专业经验的内科医生先行筛选与术前评估，外科医生、内科医生、营养师团队协作。护理人员要对此了解掌握，且病人的血糖调节、健康教育以及随访可协同内分泌科、营养科护士专科配合。

5 小结

2011年，国际糖尿病联盟（IDF）正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法，中华医学会糖尿病学分会（CDS）和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗糖尿病达成共识。胃转流手术治疗糖尿病已经发展为实现临床治愈2型糖尿病的唯一方法［9］，但目前尚无统一的护理标准。调查显示，对病人做到细心周到的术前、术后护理可有效预防和减少术后并发症的发生，提高手术的成功率。

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