社区综合康复训练对慢性精神分裂症病人家庭功能和社会功能影响的研究

余建英，王 旭，林小敏

精神分裂症是一种高复发率、高致残率的慢性迁延性疾病。精神分裂症病人通常存在家庭功能和社会功能障碍，严重影响病人生活质量，增加疾病负担［1，2］。随着精神分裂症慢性病属性被广泛认可，越来越多的研究者将注意力集中于病人预后，除控制临床症状外，家庭功能和社会功能的康复对于精神分裂症病人回归社会、改善疾病转归也有重大意义。因此，改善家庭和社会功能成为重要治疗目标［3，4］。国内外关于精神分裂症康复治疗的研究众多，但尚未对慢性精神分裂症病人的社区康复模式进行探索。本研究对慢性精神分裂症病人进行综合康复训练，旨在探讨以综合康复训练为基础的社区康复模式对病人家庭功能和社会功能的影响，为慢性精神疾病的创新性综合治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在2011年1月—11月于我院治疗后出院的精神分裂症病人中选择研究对象，符合入组标准且长期居住于本地的慢性精神分裂症病人135例，按排除标准再次筛选，实际纳入病人101例。其中女42例，男59例；年龄（27.70±10.53）岁；首次发病年龄（20.79±6.14）岁；病程（8.01±8.48）年；受教育年限（12.17±2.70）年。入组标准：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM－IV）精神分裂症的诊断标准；②病程长于2年；③病情基本稳定，基线阳性与阴性症状量表（PANSS）总分＜60分；④年龄18岁～65岁；⑤对研究内容知晓，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①伴有精神发育迟滞、脑器质性精神障碍、严重的躯体疾病及精神活性物质所致精神障碍；②病程短于2年；③病情欠稳定，基线PANSS总分＞60分；④因病情变化需住院治疗或死亡；⑤缺席时间或次数大于课程总时间和次数的50%；⑥主动要求退出研究。将纳入对象依入组顺序编号，从随机表中任意数字开始，沿同一方向顺序获取1个随机数字，除以组数或余数，余数为奇数纳入研究组，偶数纳入对照组，最终研究组45例，对照组56例。

1.2 方法

1.2.1 质量控制 工作人员分为评估随访组和康复训练组。评估随访组由6名工作5年以上的精神科医师组成，初期对病人进行PANSS评定，以筛选出符合入组标准的病人；之后负责病人的3次随访，时间分别为综合康复训练前、综合康复训练第3个月和第6个月对两组病人各进行1次世界卫生组织残疾评定量表第2版中文版（WHO－DASⅡ）量表评定。所有参与评定的精神科医师接受1周的集中培训，其一致性检验的Kappa值为0.84。研究组由获得康复治疗师资格的护理人员组成，负责病人的综合康复训练。

1.2.2 干预方法 两组病人除服用常规精神科药物治疗外，对照组病人需进行门诊随访，时间分别为出院后2周、1个月、3个月、6个月；研究组则接受综合康复训练，包括心理健康教育、生活技能训练、社交技能训练。①心理健康教育：首先以讲座的形式，结合视频、宣传图册等向病人及家属讲解精神分裂症的常见症状、治疗和药物副反应，告知应对方式，强调坚持服药，并告知复发可能。讲座安排在治疗前两周，保证每位病人都接收到相关信息。然后康复治疗师各自与主管的病人建立良好治疗关系，针对不同病人在不同时期的心理需求进行干预，引导其宣泄负性情感，使病人对疾病带来的生活变化有心理准备，提高病人应对压力的能力。保证每周交流1次，每次约30min。②生活技能训练：生活技能主要包括日常生活料理和工作学习两方面。日常生活方面着重训练病人的主动性与规律性。治疗师评估病人家庭情况后，与病人和家属共同制订日常生活作息计划，鼓励病人主动料理日常生活，邀请家属作为监督者。每两周请病人做自我评价，结合家属反馈，治疗师指出存在的问题并协商解决方案，调整、执行后再进入计划—实施—考核—改进循环。对于工作学习能力的训练，根据病人个人意愿，康复治疗师指导病人参与医院环境卫生管理或制作手工艺品。对不能完成者协助完成，并进行强化训练。给予参与的病人一定的劳动报酬，以满足病人自我价值实现的需要。③社交技能训练：治疗师掌握病人生活规律后，陪伴病人外出进行社交活动，在实际生活场景（如外出购物、游玩等）中观察、评估病人在社会交往中存在的问题，及时干预，教授社交技巧，帮助病人提高社会生活适应能力和社交压力应对能力，建立正性的自我评价。社交技能训练将病人放入其日常生活场景，以最直接的方式达到学以致用的目的。

1.2.3 评定工具 ①一般情况调查表：包括性别、年龄、文化程度、住院时间、住院次数、病程、疾病亚型、所用药物等。②PANSS：该量表是为评定不同类型精神分裂症症状及其严重程度而设计和标准化的评定量表。由30个条目组成，每个条目按精神病理水平的递增分为7级，1分为无，2分为很轻，3分为轻度，4分为中度，5分为偏重，6分为重度，7分为极重度，量表总分越高说明病人精神症状越严重。研究证实，PANSS具有良好的信效度［5］。③WHO－DASⅡ：用于评定个体的家庭、社会功能状态的测量工具，评定时限为最近30d，包括理解与交流、四处走动、自我照料、与他人相处、生活活动和社会参与6个分量表，共36个条目，每个条目采用5级评分，1分为没有困难，5分为极重度困难，总分或分量表得分越高表示功能状态越差。WHO－DASⅡ在对精神障碍病人的家庭功能和社会功能状态评定中有良好的信效度［6］。

1.2.4 统计学方法 数据收集并录入SPSS17.0软件，应用此软件进行统计学分析，采用χ2检验、t检验。

2 结果

2.1 两组一般情况比较（见表1）

表1 两组基线情况比较

2.2 干预前后两组WHO－DASⅡ得分比较（见表2）

表2 干预前后两组WHO－DASⅡ得分比较（±s）） 分

表2 干预前后两组WHO－DASⅡ得分比较（±s）） 分

10.00±4.62 17.76±6.18 58.82±14.58对照组 56 11.63±3.60 6.89±2.60 5.04±1.54 9.04±4.43 11.32±6.06 17.93±6.22 58.75±17.69 t值 －1.561 －0.478 －0.336 －0.069 －1.207 －1.750 1.503 P 0.122 0.634 0.737 0.945 0.230 0.083 0.136干预3个月 研究组 45 9.84±3.90 5.96±1.72 4.73±1.25 7.78±2.90 10.09±5.17 16.51±5.65 55.38±15.38对照组 56 10.93±3.99 6.59±2.69 4.96±2.00 8.09±3.76 11.38±6.78 17.32±4.91 56.18±19.00 t值 －1.374 －1.371 －0.676 －0.457 －1.050 －0.771 －1.086 P 0.173 0.173 0.501 0.648 0.296 0.443 0.280干预6个月 研究组 45 9.39±3.33 5.51±1.06 4.89±1.25 7.15±2.96 10.78±4.16 15.09±5.16 52.16±14.09对照组 56 10.98±3.57 7.43±1.19 5.07±1.41 8.25±2.77 10.38±4.76 16.70±5.76 57.11±16.31 t值 －2.067 －2.580 －0.680 －2.182 0.447 －2.085 －2.270 P 0.043 0.011 0.498 0.033 0.656 0.042 0.时间 组别 例数 理解与交流 四处走动 自我照顾 与他人相处 生活活动 社会参与 总分干预前 研究组 45 10.51±3.54 6.67±2.03 4.93±1.50 8.98±3.86 027

3 讨论

由于精神分裂症迁延不愈、反复发作的特点，多数病人需要长期用药维持治疗。但仅用药物治疗的慢性精神分裂症病人生活质量普遍不高，原因在于疾病导致病人认知功能受损，进而影响其家庭功能和社会功能［7］。管丽丽等［8］总结近年发布的精神分裂症疾病负担研究，认为精神分裂症由患病导致的生产力损失和非正式护理成本构成的间接成本远远高于疾病治疗产生的直接成本。精神分裂症生产力损失的主要原因在于病人残缺的社会功能，而家庭功能受损则会增加家庭护理负担。因此，在康复期对病人进行社区康复训练，使病人能够自行料理日常生活、参与社会劳动，维持其家庭和社会功能，有助于提高病人生活质量，减轻疾病负担［9］。目前关于社区康复治疗的研究众多，如对康复期精神分裂症病人进行健康教育以增加服药依从性；提供家庭心理干预以提高社会支持；培训职业技能帮助病人重拾工作［4，10，11］。刘竹华等［12］将精神分裂症病人与正常人群进行对比，发现精神分裂症病人存在较少的正性情绪和较低的自我评价，与病人病后受到周围人歧视、长期失业、人际关系处理困难和自觉拖累照料者有关。本研究以综合康复训练为基础，创新性地针对精神分裂症病人承担家庭角色和维持社会功能所需的疾病相关知识、心理素质、生活技能、社交技能进行综合培训，建立综合性的社区康复模式。结果显示，对慢性精神分裂症病人进行6个月的综合康复训练后，其“理解与交流”“四处走动”“与他人相处”“社会参与”能力提高。提示，病人社会功能逐步好转。与国外McGurk等［13］学者得出的让精神分裂症病人处于工作状态能改善其社会功能的结论一致，也证实了Kuei－RuChou等［14］对于心理社会康复训练是影响精神分裂症病人与社会生活相关的疾病转归的关键因素的假设。然而，本研究中研究组病人的“自我照顾”和“生活活动”能力与对照组相比无明显提高。与段卫东等［3］对精神分裂症家庭集体干预后，病人的家庭功能显著提高的结果不一致。因为本研究中康复治疗师与病人共同制订日常作息计划，虽然能帮助病人重新认识家庭角色，但并没有直接干预其日常活动；而病人由于认知功能受损，不一定能重拾日常生活技能，若家属作为监督者没能适当教导，则病人部分家庭功能不能恢复，此为本研究的不足之处。袁勤等［15］对农村精神分裂症病人实施个体服务计划社康管理模式干预，提高了病人生活质量及自知力。马振芬等［16］对精神分裂症病人家庭进行系统干预后能明显改善家庭功能，对今后的家庭功能康复训练有参考意义。此外，多数康复治疗项目将治疗时间定为6个月，却并未对短期训练（如3个月的训练）效果进行分析。本研究对比了短期（3个月）和长期（6个月）的自然病程和康复治疗效果，证实即使是密集的综合康复训练，在3个月的时间内对于提高病人的家庭功能和社会功能也收效甚微，因此，慢性精神分裂症病人的社区康复模式应以长期的综合康复训练为基础。

综上所述，针对慢性精神分裂症病人以综合康复训练为基础的社区康复模式能显著增强病人的社会功能，但对于家庭功能的有效干预措施尚需改进。为了提高病人生活质量、减轻疾病负担、使疾病预后最优化，应充分利用有限的专业资源，建立统一、有效的社区康复治疗模式是影响慢性精神疾病转归的重要措施。

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