自我效能增强干预对膝关节置换术病人膝关节功能的影响

王海燕，许燕玲，胡三莲，周 玲，钱 燕

膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种以人工材料制成的假体关节替代人体受损关节的骨科手术。TKA作为对于膝关节炎病人最安全有效的缓解疼痛、提高患肢功能的治疗方法，应用率逐年上升。TKA技术近年来发展很快，手术技术的进步使TKA的成功率上升。然而，现阶段医疗资源有限，住院天数缩短，大部分病人只能回到家中自己进行康复锻炼。TKA术后康复护理却相对滞后，使病人术后康复不理想［1］。有研究证明，病人的自我效能是膝关节置换术病人康复的重要影响因子［2］。自我效能与膝关节置换术后的康复呈正相关，即病人自我效能感越高，功能锻炼的依从性越好，术后关节功能得分越高［3］。本研究以自我效能理论为基础，制定自我效能增强干预方案，探讨对TKA病人自我效能及膝关节功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样方法，将2013年3月—2013年6月收入某三级甲等医院骨科择期行单侧TKA病人85例纳入本研究。自愿参与跟踪随访，年龄45岁～79岁膝关节炎病人，病人无严重器质性疾病。将符合入选标准的85例TKA病人按入院先后顺序分为对照组和干预组，将2013年3月—4月42例病人收入对照组，2013年5月—6月43例病人收入干预组。两组病人术前年龄、性别、婚姻、文化程度、家庭结构、病程、自我效能及膝关节功能比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规护理，于入院后第2天收集基线资料，主要是社会人口学资料和疾病信息，包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况、职业、家庭收入、疾病诊断、患病持续时间、主要照护者、医疗费用支付方式等。于术后1个月、3个月、6个月到门诊复查时收集干预后的资料。而干预组在常规护理基础上，由研究小组成员根据自我效能理论制定自我效能增强干预方案，根据方案对TKA病人进行为期6个月的干预，具体干预方法如下。

1.2.1 自我效能增强干预方法

1.2.1.1 获得直接经验 发放自我效能增强干预宣传手册，宣传手册内容分为3个小册子，包括术前宣教、术后宣教、出院后宣教。术前宣教内容包括自我效能的概念、自我效能在康复锻炼中的作用、膝关节炎的病因、TKA手术术前准备、术前康复锻炼；术后宣教内容：术后的康复锻炼、疼痛的应对方法、伤口感染的预防、深静脉血栓的预防；出院后宣教内容：出院后康复锻炼、家庭护理、用药指导、复诊。为病人制订自我效能康复训练计划，根据病人病情分别在术前、住院期间、出院后，由研究者、医生、病人及家属共同参与下制定康复训练内容。①运动计划：根据病人手术方案及病情状况制订锻炼计划，包括运动项目、量和进度，项目包括踝泵运动、患侧股四头肌等长收缩训练、直腿抬高、压腿运动、屈膝运动。②日常生活能力的训练计划：根据病情状况为病人制定助行器辅助站立下床、上下阶梯、穿衣袜、如厕等方法，告知病人助行器正确的使用方法，并计划下床、下蹲、上下阶梯锻炼的时间以及训练过程中的注意事项。研究过程中，根据病人的综合情况，研究组成员与医生共同讨论后做适当的调整。将康复训练分解为若干易于实现和可以逐步提高的小目标，可使病人不断有成功体验，增强病人的自我效能，并有利于下一个目标的实现。

1.2.1.2 获得间接经验，做好言语劝说和心理疏导①鼓励病人与功能锻炼做得好的病人交流，以获得间接的经验。让术后功能锻炼依从性好的病人现身说法，向新入院的病人介绍手术及锻炼过程中的心得和体会，分享成功的经验；②言语劝说：研究人员定期电话随访，对病人的努力和进步表示肯定，并予以表扬，增加病人的信心。对于病人的疑惑及时予以解答，以增加病人的心理支持。③鼓励病人和家属共同参与康复计划，以督促并鼓励病人进行康复锻炼。

1.2.2 自我效能增强干预的形式和频率 ①一对一的个体化指导，于入院第2天讲解TKA术自我效能增强干预健康宣教手册，分阶段为病人进行健康宣教。一对一的示范，直到病人学会每个动作。②病人出院时为其制订2周出院康复计划，护士每周2次电话随访，每次30min，了解和促进病人功能锻炼的情况以及依从性。病人如有任何疑问可以随时通过电话咨询，研究组成员根据其情况进行解答和指导。③于入院第2天收集病人的基线资料，术后2周后、1个月、3个月到医院复查时根据医生复查的结果制订病人下一阶段的康复锻炼计划。2周后电话随访的次数改为每周1次，1个月后改为每2周1次，3个月后改为每月1次，直到术后6个月。并分别在术后1个月、3个月、6个月门诊随访时收集资料。

1.2.3 评价工具

1.2.3.1 康复自我效能感量表（Self－Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER） SER是美国迈阿密大学医学院教授Waldrop等［4］于2001年研制，2013年由本研究组翻译并引进，并对其信效度进行分析。中文版SER中包含12个条目，采用Likert 11级评分法，分级是从0级（根本不能）～10级（没有任何困难），总分0分～120分，分数越高，表示自我效能越高。包括2个维度，即任务自我效能和应对自我效能，累计方差贡献率为7 5.3 1%。Cronbach’sα系数为0.942，分半信度为0.827。结果证明，该量表应用于TKA病人具有良好的信效度［5］。

1.2.3.2 膝关节功能评分（Hospital for Special Surgery，HSS） HSS是由纽约特种外科医院的Insall等［6］在1976年提出的一个总分为100分的TKA疗效评定体系，评价内容有7项，疼痛、功能、活动度、肌力（10分）、屈曲畸形和关节稳定性，另外还有一项扣分项目，内容涉及是否使用助行器、内外翻畸形和伸直不全。得分越高，功能恢复越好。总分≥85分为优，70分～84分为良，60分～69分为尚可，＜60分为差。采用此量表对病人入院时及术后进行膝关节功能评估。

1.2.4 质量控制 研究小组由4名研究者组成，经过统一培训，采取一对一的干预形式，调查时均使用统一引导语。避免在干预和资料收集的过程中出现不一致，保证研究的准确性。资料收集过程中如有空缺、遗漏，及时联系研究对象核实补充。数据统计时双人录入并核对。

1.2.5 数据分析 采用SPSS16.0统计软件进行数据统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点两组病人SER得分比较（见表1）

表1 不同时点两组病人SER得分比较（±s）分

表1 不同时点两组病人SER得分比较（±s）分

总分 任务自我效能 应对自我效能干预前 干预组时间 组别 例数 SER 43 65.53±13.31 33.98±7.44 31.56±6.70对照组 42 64.64±13.40 32.93±6.88 31.71±6.75 t值 0.308 0.674 －0.107 P 0.759 0.502 0.915术后1个月 干预组 43 73.84±8.91 37.26±5.66 36.58±4.25对照组 42 65.88±9.83 34.29±5.20 31.60±5.20 t值 3.912 2.517 4.844术后3个月 P 0.000 0.000 0.000干预组 43 83.40±9.47 42.93±5.75 40.47±4.89对照组 42 72.45±11.27 38.29±5.79 34.17±6.17 t值 4.851 3.708 5.225 P 0.000 0.000 0.000术后6个月 干预组 43 90.33±10.89 46.40±6.81 43.93±4.91对照组 42 79.45±8.72 43.10±5.36 36.36±5.20 t值 5.073 2.479 6.906 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同时点两组病人HSS总分比较（见表2）

表2 不同时点两组病人HSS总分比较（±s）分

表2 不同时点两组病人HSS总分比较（±s）分

个月干预组 43 52.63±8.95 60.07±8.43 80.09±9.04 88.51±5组别 例数 干预前 术后1个月 术后3个月 术后6.23对照组 42 50.00±8.53 54.74±6.93 74.45±8.00 81.17±4.93 t值 1.385 3.181 3.004 6.664 P 0.170 0.002 0.003 0.000

3 讨论

3.1 自我效能增强干预可提高病人自我效能 本研究结果显示，干预组出院后1个月、3个月、6个月自我效能感总分及两维度得分均高于对照组，此结果高于Van den Akker－Scheek等［7］2007年有关关节置换术病人自我效能的研究结果。原因可能与两研究中采用的干预方案不同有关，本研究中根据自我效能的来源制定了个体化的自我效能增强干预方案，有利于提高TKA病人术后的自我效能。Marks［8］将自我效能理论用于关节炎病人康复中的应用研究中提出，根据自我效能来源制定针对性的干预措施，可以提高病人的自我效能。本研究中依据自我效能理论的4个主要来源，即直接性经验、替代性经验、言语劝说及生理和情绪状态制定自我效能增强干预方案。本研究中让病人获得直接性经验的方法是为病人提供康复知识，并制订循序渐进的自我效能增强康复计划，使病人获得康复的成就感来增强病人的自我效能。通过让已经康复的、功能锻炼依从性好并且性格乐观开朗的病人对新入院病人现身说法，为分享他们的心得和体验，相互学习，相互鼓励，而获得间接经验。采用电话随访的方式，定期询问病人有无疑问和困难，及时予以解释，并提出解决方法，同时使用激励性的语言鼓励病人坚持功能锻炼。鼓励家属参与康复计划，让家属了解病人的康复过程、心理状态，以乐观的态度、宽松和谐的家庭氛围去感染病人，关心和支持病人，鼓励病人按计划完成康复锻炼。自我效能增强干预从提高自我效能根源入手，培养病人对康复知识的积极认知，增强了病人解决问题信心和能力，不仅可以提高TKA病人的功能锻炼的信心（即任务自我效能），还能增加病人应对行为（即应对自我效能）。

3.2 自我效能增强干预可有效促进病人膝关节功能的恢复 结果显示，干预组病人术后1个月、3个月和6月HSS评分明显高于对照组。贺建华等［9］研究结果显示，将自我效能理论应用于TKA病人的康复训练中可以提高病人的自我效能，充分调动病人自身潜能，增加自信心，提高训练效果，促进病人膝关节功能恢复。但TKA病人大多为老年病人，因膝关节长期受疼痛的折磨，害怕疼痛，心理压力大，对术后活动抵触，而且非常谨慎，所以功能锻炼主动性不高或锻炼不到位，而导致病人功能恢复不良［10］。本研究根据病人术前关节情况、术后病人的病情，将病人需要掌握的康复锻炼技能分为若干易于实现的小目标，使病人不断有成功体验和喜悦，以增强自我效能，并有利于下一个目标的实现，使得病人能长期坚持功能锻炼，促进膝关节功能的恢复。有研究证明，关节置换术病人获得成功经验的最好办法就是从简单的锻炼开始训练，可以提高病人功能锻炼的信心，促进病人功能的恢复［11］。Shilts等［12］研究得出，通过目标的设置可以促进老年人完成预期行为，采用小目标的锻炼方法能有效提高老年人锻炼的自我效能。

自我效能理论是班杜拉提出的有关人类行为动机的理论，他认为，高自我效能能使病人相信自己有能力应对处理疾病特殊事件，由此持有积极主动的应对态度，寻求解决问题的方法，有利于健康行为的形成［13］。也有研究者认为，个体的自我效能越高，其健康行为的采取、维系及努力程度越高［14］。本研究从自我效能4个来源入手，把自我效能训练的方法及社会支持列入护理计划中，积极有效地提高了病人的自我效能，改善病人的自护行为和自我管理能力，促进病人康复。

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