心脏术后双泵更换大剂量肾上腺素最佳并行时间及影响因素研究

余 萌，吴 荣，魏艳艳，丰文波，石 丽

心脏外科术后病人由于心肌缺血缺氧、体外循环对机体的作用以及病理生理的影响，造成病人循环恢复期血流动力学的改变，所以要求术后血管活性药物的应用必须做到准确与安全，尤其是大剂量肾上腺素［＞0.1μg／（kg·min）］。微量注射泵是将微量药液泵入体内的仪器，有精确、微量、均匀、持续泵注的特点，特别适合于各种血管活性药［1］。然而，在更换药液时经常会由于短时间内进入病人血液中的药物浓度较高致病人循环发生变化。Laumnt等［2］观察435例使用微量泵泵入血管活性药物过程中更换注射器时发现，17.8%的病人在更换注射器过程中出现血流动力学的改变。吴永萍等［3］对3种不同更换注射器的方式进行对照研究发现：不良事件发生率分别为31.63%，9.80%和3.80%。许多研究表明，使用“双泵”更换方法不良事件发生率最低，建议在持续使用血管活性药物泵入维持血流动力学稳定的病人使用以泵换泵的方式进行续泵，尤其适用于大剂量血管活性药物的应用［3－7］。然而，目前在临床工作中应用双通道双泵并行时间长短不一，对循环影响较大。在此类研究中多数为经验性总结，实验性研究结果较少。因此，本研究旨在寻找更换大剂量肾上腺素双泵并行时间，规范微量泵更换流程，使护理操作标准化，为进一步建立微量泵使用指南提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法抽取2013年9月—2014年5月入住我院成人心脏外科恢复室符合纳入标准和排除标准的病人。纳入标准：①使用肾上腺素＞0.1μg／（kg·min）；②心脏外科术后24h。排除伴有其他严重的躯体性疾病如脑、肺疾病和／或有严重的糖尿病急慢性并发症者；躁动、谵妄等精神症状者；神经系统疾病或精神疾病史的病人；以及未获得知情同意的病人。更换微量泵前后避免吸痰、翻身、侵入性操作等对循环造成的不良影响，以免影响实验评价指标的准确性。

1.2 材料 浙江医科大学仪器厂生产（WZS）双通道微量泵；50mL注射器（JMS）；一次性延伸输液管（浙伏 牌 ）、三 通 接 头 （BD）、心 电 监 护 仪 （Philips M8003A）。

1.3 方法

1.3.1 药物配制方法 肾上腺素溶液每组为50mL，肾上腺素剂量（mg）＝体重（kg）×0.03，生理盐水（mL）＝50mL－肾上腺素（mL），输注速度1mL／h时肾上腺素剂量即为0.01μg／（kg·min）。

1.3.2 双泵更换法和观察指标 使用肾上腺素剂量＞0.1μg／（kg·min）时，加一个三通管，留一侧孔备用。将配好药液的新注射器连接延长管，并架在空泵上，快进排气，按原速度调好泵入量，按开始键，将延长管与三通备用侧孔连接，打开三通管，与旧注射器并行走3 s后关闭原通路。病人预设定起始双泵并行时间为3 s，观察更换前后血压、心率和循环波动持续时间，如数值无变化，则停止此病人实验，此时间设定为该病人的最佳双泵并行时间。如血压下降＜10%，双泵并行时间每次递增1s，直至循环无波动，此秒数为该病人的最佳双泵并行时间。如血压下降＞10%，双泵并行时间每次递减1s，直至循环无波动，此秒数为该病人的最佳双泵并行时间。

1.3.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入51例心脏术后病人，其中单纯冠状动脉搭桥手术31例（60.8%），冠状动脉搭桥＋瓣膜置换／修补术5例（9.8%），二尖瓣置换／成形术7例（13.7%），双瓣膜置换术6例（11.8%），主动脉瓣置换／成形术2例（3.9%）。所有病人在术后（1.04±0.28）d进入课题组。其中，男35例（68.6%）；年龄 （58.6±9.7）岁。肾上腺素双泵更换，病人使用肾上腺素剂量为（0.103±0.015）μg／（kg·min），肾上腺素并行时间分布见表1。本研究发现大剂量肾上腺素最佳双泵并行时间为（3.13±0.35）s时更换肾上腺素前后血流动力学变化不明显。见表2。进一步分析发现，年龄和机械通气时间与肾上腺素并行时间呈正相关（见表3）。

表1 肾上腺素并行时间分布（n＝51）

表2 更换肾上腺素前后血流动力学比较

表3 影响肾上腺素更换时间的相关因素

3 讨论

心脏术后病人均需要应用血管活性药物，尤其瓣膜疾病和冠心病病人，由于心功能差更需要应用数种血管活性药物来维持心功能，微量泵由于安全性和准确匀速的特性广泛应用于心脏外科术后病人。但是很多心功能差的病人尤其是瓣膜疾病和心肌缺血同时存在的病人心功能更需要精心的调理，极小的刺激都会引起血流动力学的改变［8］。肾上腺素半衰期极短，为2min～3min；一旦超过半衰期，药物的作用减弱或消失，就会引起心脏射血能力下降、血压改变、心律失常等并 发 症［9］。 很 多 学 者 建 议 采 用 双 泵 法 更 换［3－7，10］。吴永萍等［3］建议具备以下任何一点的病人需要考虑使用以双泵泵对泵的方式续泵：①体外循环心血管手术病人；②要求严格的稳态血药浓度维持血流动力学稳定的病人；③需要大剂量血管活性药物维持生命体征稳定的病人；④既往有续泵过程中发生过不良事件且对血管活性药物特别敏感的病人。这样能减少接受微量泵治疗病人在续泵过程中不良事件的发生，保障病人的生命安全。本研究证实，运用大剂量肾上腺素时微量泵双泵更换不易发生因更换不及时所导致的明显血压波动，此方法效果良好、操作简便、实用、易行。本研究发现，大剂量肾上腺素最佳双泵并行时间为（3.13±0.35）s，与 Amoore等［11］研究结果相一致。另外，本研究发现影响肾上腺素并行时间的相关因素有年龄和机械通气时间。老年人血管硬度随着年龄增长而增加，血管弹性下降，舒缩功能减退，血管压力反射敏感性下降，血流波动大，其末梢血管对外界刺激反应性也有改变［12］，故老年人应用大剂量肾上腺素时易发生不良反应，换泵时需延长并行时间。有研究表明，心脏术后病人延长机械通气时间的原因是多样的，包括血流动力学、呼吸系统、神经系统、心血管系统等因素，这些因素又相互联系、相互转化。心脏术后延长通气时间与老年、心功能差及病变冠状动脉数量多等因素相关［13］。心脏术后延长机械通气时间的病人往往年龄大、心功能较差，因此应用大剂量肾上腺素更换泵时需延长并行时间。

4 小结

心脏术后应用大剂量肾上腺素，换泵过程中需尽可能地减少不良事件的发生，保障病人的安全。寻找更换大剂量肾上腺素双泵并行时间，可以规范微量泵更换流程，使护理操作标准化，为进一步建立微量泵使用指南提供依据。本研究局限性：样本量较小，仅在一家医院进行研究，研究结果的代表性和推广性受到一定限制，但为今后大规模、多中心研究提供了依据，为建立微量泵使用指南提供初步的依据。

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