乳腺癌改良根治术后不同时段患侧上肢康复现状调查

王一棣，罗 凤

乳腺癌是威胁女性健康和生命的主要恶性肿瘤之一，目前外科手术是治疗乳腺癌的主要方法，其中乳腺癌改良根治术是临床常用的手术方式。由于手术切除了胸部乳腺组织、筋膜和皮肤，并进行了腋窝淋巴结清扫，致使患侧肩关节活动明显受限，严重者肩关节挛缩可导致冰冻肩，病人在术后出现肩部僵硬、肌肉萎缩、上肢功能障碍，影响病人的日常生活、工作和社会活动。因此，患肢的康复治疗已成为手术后的重要内容，而康复治疗的前提和依据是康复功能的评定［1］。现将患侧上肢的康复指标测量和调查情况报道如下，供同道参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年2月—2012年11月在我院内分泌乳腺外科确诊为乳腺癌并行改良根治术的病人167例，年龄28岁～68岁（49.16岁±9.36岁）。其中术后0.5个月40例，术后1个月36例，术后2个月61例，术后3个月30例。术后不同时段病人一般资料及病情比较差异无统计学意义。排除标准：精神疾患，不予配合者。

1.2 方法

1.2.1 测量指标及工具 ①关节活动度（ROM）评定：包括前屈、后伸、水平外展、外展4个指标，临床通用量角器测量关节角度；②臂围测量包括健侧臂围和患侧臂围均采用软皮尺测量肘窝以上10cm处的臂围；③采用肺活量测量仪，每位病人测量3次取平均数；④握力体重指数：握力与体重的比值乘以100，握力采用电子读表型握力器测得，体重采用电子体重秤测得。

1.2.2 测量人员 选取课题组经过康复科和骨科专业培训的两名专业护士。

1.2.3 统计学方法 所有数据经过病人再次核实后，采用Excel建立数据库，采用SPSS17软件进行统计描述分析、t检验、方差分析等。

2 结果

2.1 术后不同时段乳腺癌病人社会学资料比较（见表1）

表1 不同时段乳腺癌病人社会学资料比较例

2.2 术后不同时段肩关节康复指标比较（见表2）

表2 不同时段肩关节康复指标比较

患肢前屈在术后不同时段有差异，根据方差齐性检验P＝0.111，再次进行多重比较，LSD分析得知，0.5个月与1个月、2个月、3个月比较差异有统计学意义，随着术后时间的推移，患肢前屈功能不断提高。术后1个月是恢复最快的时段。

2.3 术后不同时段臂围、肺活量、握力体重指数比较（见表3）

表3 不同时段臂围、肺活量、握力指数比较

3 讨论

3.1 肩关节康复指标 肩关节的运动除了需要各关节间的协调运动外，也需要附着于关节上各个肌肉的参与，比如喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头参与前屈，背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头参与后伸等。乳腺癌改良根治术除了切除患侧乳腺腺体外也对患侧胸大肌、胸小肌和部分筋膜皮肤有不同程度的切除，加上瘢痕组织的挛缩极易造成术后患肢功能障碍，患肢康复是术后的重要问题。肩关节ROM是指肩关节活动范围，是评定关节运动功能损害的范围与程度的指标之一。其主要目的是确定是否有关节活动受限，也可评价康复效果。评定肩关节康复的常用ROM指标有前屈、后伸、外展、水平外展、水平内收、内旋、外旋等。本次研究选取前屈、后伸、外展、水平外展4个指标，这也是大部分研究所选取的指标［2］。从结果可以看出，随着术后时间的推移，患肢前屈功能不断改善；后伸术后1个月内恢复最快，1个月后恢复缓慢。外展和水平外展的康复情况比较差异无统计学意义。这可能是因为前屈运动幅度最大可达180°，而后伸最大幅度为60°，就活动幅度而言前屈运动、后伸运动幅度大，恢复空间大；无论前屈还是后伸对皮瓣的牵扯都没有外展和水平外展大，这样有利于前屈、后伸的活动时间比外展和水平外展早，并且也不会带给病人较大的不适感，所以总体而言前屈和后伸比外展和水平外展功能恢复的更好。所以从肩关节小范围活动到肩关节外展至全肩关节活动应引起重视，促进良好过度。

3.2 臂围、肺活量、握力指数比较 乳腺癌改良根治术需要进行腋窝淋巴结的清扫，其目的是为了清除腋窝淋巴结，确定分期，判断预后，决定综合治疗方案。但实践证明，腋窝淋巴结清扫术后难免会发生不同程度的患肢淋巴水肿，患肢水肿的严重程度可分为3级，轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内；中度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3cm～6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；重度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上，水肿波及整个上肢包括手指，使病人整个上臂和肩关节活动严重受限［3］。从表3可以看出，术后患肢臂围较健肢臂围增粗开始发生淋巴水肿，在3个月内均处于轻度水肿范围，术后不同时段患肢臂围与健肢臂围比较差异无统计学意义，但是水肿程度并未随着时间的推移而增加，这可能是随着时间的推移淋巴侧支循环的建立所致的结果。肺活量通常是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力呼出的气量，是评估肺功能的简易指标，成年女性肺活量约为2 500mL，从表3可以看出术后不同时段肺活量比较差异无统计学意义。但低于一般成年女性肺活量，这是因为手术过程中参与呼吸的部分组织和肌肉被切除，加上瘢痕组织挛缩，呼吸功能受到限制，但是这并没有引起医务人员的重视，未将呼吸功能锻炼纳入术后康复锻炼常规，故医护人员应该指导病人进行呼吸功能锻炼。握力体重指数是指每公斤体重的握力，主要反映人前臂和手部肌肉的力量。握力体重握指数＝握力（kg）／体重（kg）×100，合格标准 m≥35，一般成年女性69以上为满分，从表3可以看出术后不同时段握力体重指数比较差异无统计学意义。

4 小结

乳腺癌改良根治术后患侧上肢功能康复是重要内容，术后半个月至1个月是患侧上肢功能康复的关键时期，医护人员应全方面指导，病人要积极配合。在临床工作中，由于术后化疗、放疗副反应、病人文化程度、经济条件、医护人员的指导方法及健康教育的形式、医患沟通交流等方面的因素，使得患侧上肢康复锻炼落实情况并不乐观［4］。要帮助病人实现躯体、心理和社会上的整体康复需要转变观念，加大护士人力资源的配备，重视康复治疗的重要性。术后呼吸功能有不同程度的受损，应纳入术后康复指导的常规。

［1］ 吴友凤，罗凤.乳腺癌术后患侧上肢康复治疗的研究进展［J］.护理研究，2013，27（2A）：296－297.

［2］ 邢进.乳腺癌术后患肢康复护理效果评价［J］.中国医药导报，2011，8（17）：57－58.

［3］ Armer JM.The problem of post－breast cancer lymphedema：Impact and measurement issues［J］.Cerontol N URS，2005，31（5）：29－39.

［4］ 梁英，谌永毅，刘翔宇.影响乳腺癌术后患肢功能康复健康教育的多因素分析与对策［J］.当代护士，2010（7）：178－179.