凉山彝族自治州医务人员HIV／AIDS职业暴露分析

袁 晔，刘梅瑶，朱兴莲，朱建军

近年来，凉山彝族自治州艾滋病（AIDS）疫情逐年上升，已经成为全省乃至全国艾滋病问题最严重的地区之一。截止2009年底，全州累计网络报告人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者18 003例，占四川累计HIV感染人数的58.27%［1］。由于凉山彝族自治州HIV／AIDS病例中60%以上为静脉吸毒感染，90%以上为彝族，因文化水平低［2］、封闭的信息传递和开放的性文化，呈现高危行为人群疫情严重、危险因素广泛持续存在、感染者陆续发病入住医院的现状。怎样预防和降低医务人员职业暴露风险，已成为管理者及临床医务人员关注的焦点。现将本院2012年2月—2013年2月发生的32例HIV／AIDS职业暴露医务人员情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2月—2013年2月本院发生HIV／AIDS职业暴露的医务人员32人。其中护士15人，医生13人，工人3人，检验人员1人；男6人，女26人；高级职称5人，中级职称7人，初级职称20人；年龄20岁～50岁（30.0岁±8.4岁），20岁～30岁10人，31岁～40岁11人，41岁～50岁11人；工龄1年～32年（10.0年±3.1年），1年～5年10人，6年～14年9人，15年以上13人。

1.2 方法 回顾性分析2012年2月—2013年2月报告的HIV／AIDS职业暴露个案。包括基本情况、暴露方式、暴露源的严重程度、暴露后的紧急处理及预防性治疗方案、评估、血清学追踪检查结果等。

1.2.1 局部伤口处理 32名HIV／AIDS职业暴露的医务人员中有25人在职业暴露发生后立即采取从近心端向远心端挤压的方式将血液从伤口处挤出，有28人采用肥皂涂抹及流动清水反复冲洗的方式对伤口进行处理，之后有24人再用消毒液处理伤口（22人用碘伏、安尔碘，2人用洁芙和新洁灵），最后用无菌纱布包扎伤口。2人黏膜暴露采用无菌生理盐水反复冲洗暴露部位。研究表明，接触病人血液、体液后，用清水和肥皂水清洗，能在一定程度上降低感染的风险［3］。

1.2.2 评估暴露级别和暴露源情况 按《全国艾滋病检测技术规范》2009年修改版评估。根据接触血液的量、伤口深浅、病毒载量、针头使用情况、暴露途径、被暴露者免疫状态等进行综合评估。32名医务人员均在暴露后由专职人员进行危险程度评估。其中一级暴露3人，为体液和血液喷溅眼及颜面部；二级暴露24人，被利器刺伤食指、拇指、手背皮肤出血；三级暴露5人，利器刺伤及割伤无名指腹、手腕、大鱼际肌皮肤出血、伤口深。有文献报道，针刺伤暴露导致AIDS病毒感染的风险约为0.3%，经黏膜暴露的感染风险为0.09%，如果暴露量大，感染风险可能大于5%，表皮接触的感染风险小于0.1%［4］。

1.2.3 预防性药物使用情况 32名医务人员中有24人在暴露发生2h内及时上报，有8人因急诊HIV初筛结果未回，8h后才上报。专职医生评估29人需服药，但仅18人按医嘱服药，其中6人仅服药1次或3d后放弃用药；有11人自认药物副反应严重拒绝服药。根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》，基本用药方案为双肽芝1粒，每日2次，连续服用28d；严重暴露者则强化用药，即在基本用药方案的基础上，再增加常规剂量依非韦伦治疗，连续服用28d，服药期间严密观察药物的不良反应，在用药后2周、1个月、2个月、3个月及6个月分别进行血常规及肝、肾功能检测。12名坚持服药者中，5人出现肝功能轻度异常，配合保肝治疗下完成用药疗程；4人分别出现皮疹、失眠、食欲下降、心动过速，经对症治疗后好转，完成用药。完成服药疗程的人员，均无骨髓抑制的发生。1.2.4 职业暴露的管理 根据医院制订的《艾滋病职业暴露处理流程》，发生职业暴露后，及时上报科室负责人及保健科，按要求填报“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，包括暴露者基本信息、暴露的方式、暴露源严重程度、暴露后紧急处理、评估及预防性用药情况与暴露后的追踪记录等。

2 结果

2.1 职业暴露发生地点与原因 职业暴露发生地点：病区16人，手术室8人，供应室3人，注射室2人，检验科、产房、介入治疗各1人。职业暴露发生原因：进行动脉穿刺、深浅静脉输液12人，手术操作中利器伤8人，注射及麻醉穿刺伤3人，取、拔针头刺伤3人，清洗器械利器伤3人、接生、整理医疗废物及检验操作体液喷溅黏膜各1人。利器种类：空心针19人，实心针5人，刀片及电刀与其他有5人；利器伤发生时间：白班24人，夜班8人。

2.2 职业暴露部位分布 利器刺伤皮肤出血，伤及部位左手食指、右手拇指与食指者24人（75.00%），伤及手背、手腕、大鱼际肌者5人（15.63%），3人（9.37%）被羊水、腹腔液、血液喷溅在颜面及眼部。

2.3 职业暴露后的预防处理与追踪记录 32名HIV／AIDS职业暴露的医务人员有25人在职业暴露发生后进行了紧急局部处理（冲洗、近心端向远心端挤压受伤部位、消毒等），有28人采用肥皂涂抹及流动清水反复冲洗的方式对伤口进行处理，之后有24人再行消毒液消毒局部伤口；3人黏膜暴露采用无菌生理盐水反复冲洗暴露部位。经相关专家评估感染风险后，32名血源性职业暴露者中有18人在24h内预防性服药以进行暴露后的阻断预防，其中有6人未完成治疗。32名暴露者通过暴露后1个月、3个月、6个月、12个月的临床医学观察、追踪，无一例职业暴露所致感染的发生。32例职业暴露者预防处理情况见表1。

表1 32名职业暴露者预防处理

3 讨论

3.1 凉山彝族自治州医务人员HIV／AIDS职业暴露的危险因素 分析显示，凉山彝族自治州职业暴露的医务人员中，护士与医生比例基本相同，且工龄大于6年以上的医务人员远多于5年以下的医务人员。暴露主要原因为动静脉穿刺、手术操作、注射和清洗器械过程中利器伤与意外污染损伤所致。艾滋病是一种病死率极高的严重传染性疾病，目前没有治愈方法，也没有有效疫苗可以预防。凉山彝族自治州HIV／AIDS疫情严重，一方面，大量的HIV／AIDS病人进入医院，医务人员在进行各种穿刺、注射、采集标本、手术、接生等诊疗护理过程中，直接、间接地频繁接触病人的体液、血液、组织和分泌物及排泄物，发生职业感染即职业暴露风险异常高；另一方面，因HIV／AIDS确诊时限性、病人隐瞒性、医疗机构和医务人员防护措施不到位、不遵守操作规程等原因，增加医务人员执业风险。尽管35岁～45岁医务人员对预防HIV／AIDS知识掌握较好［5］，但他们是提供医疗服务行为的核心人群，是从事各种具体诊疗活动和手术操作的主体人群，因工作任务重、压力强度大、危重病人与侵入性操作多，被伤害几率高于其他人群。

3.2 凉山彝族自治州医务人员HIV／AIDS职业暴露后处置现状 研究显示，凉山彝族自治州医务人员在暴露后对局部伤口紧急处理和评估用药等预防感染的关键点上存在典型问题。首先伤口紧急处理不规范，暴露出医务人员中有4人未行伤口冲洗、冲洗的时间有1min、5min、10min不等，有7人未正确挤压损伤处血液。正确的局部紧急处理措施包括：①用肥皂液和流动的清水清洗被污染的局部；②污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗；③存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动清水冲洗伤口；④用75%的乙醇或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。通过清洗可以最大限度地祛除暴露部位的血液和体液，减少病毒污染；通过轻柔挤压伤处可以最大限度地将进入伤口的血液、体液挤出，减少感染机会，需要注意的是挤压伤口时不能用力过猛，否则在进行第二次挤压前污染的血液会同时流得更深，影响排出效果［6］。同时17名暴露人员放弃或未完成预防用药，跟踪虽未发生感染，但现状令人担忧。

3.3 管理对策与改进措施

3.3.1 采取师资（骨干）培训（TOT）［7］的教育培训模式，储备一批艾滋病护理与职业防护教育师资 2014年我院签署中国－默沙东／GAP艾滋病合作项目——凉山彝族自治州护理人员艾滋病护理与职业防护培训，来自国际、国内知名学者和专家对凉山彝族自治州17个县主要医疗机构的38名护理骨干脱产进行了为期3个月的系统、全面的HIV／AIDS护理和职业防护理论、技能培训与临床实习，38人经考试考核取得结业证书。作为专项培训基地，每年将按照项目要求举办1期培训班，陆续完成高危区域如昭觉、美姑、布拖等医疗机构的护理人员培训。其目的是通过严格、规范的培训学习和考核，进行理念、观念更新，构建较为系统的艾滋病护理与职业防护知识架构，充分认识和牢固树立严格执行标准预防与遵守操作常规、规程是预防血源性传播疾病职业暴露最有效的防护手段、暴露后的评估与预防用药是最后一道坚强防线。同时积极发挥护理骨干的优势资源价值，带动、影响和督促其他医护人员的医疗行为，减少职业暴露的风险与危害。另外，建议卫生行政主管部门对HIV／AIDS重灾区的主要医疗机构划拨专项资金，以保障医务人员有充足的职业防护用品，不计入医院成本核算之内［8］，提高执行落实的可及性和规范性。

3.3.2 改变和纠正医务人员临床诊疗服务过程中的不良习惯，降低或减少医务人员职业暴露的环节与风险 部分医务人员因双手回套针帽、无辅助容器传递利器、将利器盒作为摆设、高危及有创操作时认为个人防护用品穿戴麻烦、随意简化各种操作流程和规程，操作时灯光昏暗、行为慌张、侥幸心理、错误节约意识、裸手裸脚处理或按压医疗废物等诸多不良习惯，导致反复、高频率地发生职业暴露。同时管理方面如培训监督考核不到位、防护用品种类数量与性能不能满足临床需求、设备设施落后、缺乏安全和人性化设备、制度措施形同虚设、成本核算的误导、人力资源不足等增加职业暴露风险。要改变诸如此类的误区与错误，需要从制度、流程、设备设施、环境及人员等进行持之以恒的改进完善和培训监督。如结合凉山彝族自治州现状和实情，正积极编写对临床医务人员指导性强的《预防血源性疾病职业暴露实用手册》，拟对静脉采血与配液操作台、手术器械桌进行创新改良，尽可能提供无针安全操作系统等，营造以人为本的双向安全文化，实施预防职业暴露的持续改进。

3.3.3 为医务人员提供心理支持 发生职业暴露的医护人员均承受着不同程度的心理压力，一是无法接受自己可能成为感染者；二是耻于向家人与好友倾诉，不知怎样面对他们，继而出现典型的焦虑、恐惧。经专业医师评估需预防性用药的，还因药物副反应多、反应严重，如可能造成肝肾功能损害、骨髓移植等，更是忧心忡忡，无所适从。工龄短、年轻的暴露者，面临婚姻家庭、生育考验，而工龄长、年龄偏大者，或多或少已出现亚健康问题，恐加重或新添问题，较难顺利完成药物疗程。个别人员在服药过程中，一旦出现严重药物反应时，甚至流露出宁可患艾滋病也不愿坚持服药的现象。多个被暴露伤害的医务人员是在家人陪伴下、在休假中度过令人煎熬的心理恐惧阶段和克服药物不良反应与毒副反应，此时组织的关心如适当调休、补休，暂离工作环境，家人的关心照料，显得异常重要和迫切。同时注意对暴露者隐私保护和预防再次发生职业暴露，尤其是类似凉山彝族自治州这样的高危区域的医务人员，更应引起足够重视与关注。

［1］ 程颖，周颖，吴春霖，等.亚洲流行模型在凉山彝族自治州艾滋病疫情估计及干预效果预测中的应用［J］.中国艾滋病性病，2012，18（2）：73－85.

［2］ 尹碧波，文毅.凉山彝族自治州HIV／AIDS病人综合管理的经验与效果［J］.中国艾滋病性病，2013，19（6）：460－462.

［3］ CDC.Public health service guidelines for the management of health care worker exposure to HIV and recommendations for post esposure［J］.MMWR，1998，47（7）：1－28.

［4］ 张福杰.国家免费艾滋病抗病毒治疗手册［M］.北京：人民卫生出版社，2012：147.

［5］ 赵光昱，刘梅瑶，朱建军，等.凉山彝族自治州医务人员艾滋病职业防护行为与职业暴露现状调查［J］.预防医学情报杂志，2014，5（30）：395－399.

［6］ 吴安华.医务人员 HIV职业暴露的处置与预防［J］.中国护理管理，2008，8（7）：23－25.

［7］ 王喜华，李青.TOT模式在新疆护理人员艾滋病知识培训中的应用［J］.护理学杂志，2009，24（1）：58－59.

［8］ 赵光昱，朱建军，刘梅瑶，等.凉山彝族自治州医务人员对艾滋病的认知与防护行为［J］.中国艾滋病性病，2014，20（1）：22－26.