输尿管软镜钬激光治疗肾结石临床护理路径的构建和应用

金凯英，詹海花，谢玉兰，杨铁凡，张泽键，聂 菲

据报道，我国泌尿系统结石发病率为1%～5%，年新发病率为（150～200）／10万，是泌尿外科的常见病之一，其中25%的病人需住院治疗［1］。输尿管软镜技术是泌尿外科领域一门新兴的微创技术，由于具有转动灵活，基本能触及98%的肾盏等功能，使越来越多的泌尿外科医师倾向使用该技术处理肾结石［2，3］。临床护理路径（CNP）是针对特定病种制订的一系列监测、治疗、康复和护理工作程序，依据护理流程图为病人提供主动的、连续的有效护理［4］。为寻求输尿管软镜治疗肾结石病人最佳的护理措施，促进病人康复，2013年1月—2014年10月我科以护理结局为导向，构建输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径，并对病人实施护理，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例100例，其中男61例，女39例；年龄26岁～75岁（49.6岁±5.3岁）；文化程度：小学及初中24例，高中及中专59例，专科及以上17例；结石直径10.0mm～19.8mm（14.1mm±5.0 mm）；病程：2年～31年（11.5年±5.0年）；结石单发36例，多发64例。部分病人通过体检发现，部分病人以腰背区疼痛、肉眼血尿就诊，均经泌尿系B超、腹部平片（KUB）、CT检查确诊。入组标准：①病人意识清楚，能进行语言沟通，生活基本能自理；②孤立肾结石，结石＜20mm且体外冲击波碎石术（ESWL）失败，经皮肾镜碎石后残留结石及不适经皮肾镜取石术（PCNL）；③自愿要求行输尿管软镜钬激光碎石治疗；④知情同意且自愿参与者。排除标准：①有精神和认知功能障碍；②肾功能严重受损；③合并心、肝、肺等严重疾病者。经报医院伦理委员会批准，将100例病人按入院序号随机分为对照组和观察组各50例，两组病人在性别、年龄、病程、病情、文化程度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用传统的整体护理管理模式，即以病人为中心，将输尿管软镜治疗肾结石的护理程序系统应用于围术期护理和护理管理中。观察组以护理结局为导向，构建输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径对病人实施护理，具体措施如下。

1.2.1 临床护理路径的构建 本研究输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径的构建以《泌尿外科临床护理路径》为基础，以病人的生理、感知、功能和心理健康、健康知识和行为、家庭健康等护理结局为概念和依据，以护理程序的护理评估、诊断、措施和评价4个步骤为理论框架，通过专家咨询、循证、数据分析3种方法相结合构建输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径。①专家咨询：路径中各项目和内容经咨询院内外泌尿医疗和护理专家，由我科医疗、护理组共同分析探讨确定，最终纳入护理路径表的内容包括入院护理评估、医疗措施与检查处置、护理措施、用药、监护、营养、活动、健康教育等。②循证：通过检索查阅国内外数据库的文献报道、参阅各类权威书籍、指南、教材内容、护理行业标准等，搜集与课题相关的资料，并结合临床护理实践经验，通过系统评价、Meta分析，整理出具体化、条理化的护理路径表。③数据分析：通过回顾分析本院2011年1月—2012年12月共100份输尿管软镜治疗肾结石的病历资料，统计病人的住院日情况，在征求多名院内外泌尿外科专家、泌尿外科一线医护人员意见及本科护理实践经验的基础上，确定临床护理路径的标准天数为7d，以7d为基准将病人住院护理时间分为入院当日、入院第2天至术前日、手术日、术后1d～3d、出院日，并以上述时间为横轴，以医疗检查与处置、护理评估、护理诊断、护理措施、护理评价、变异情况及处理等措施为纵轴的临床护理路径表。

1.2.2 临床护理路径的应用 ①护理人员的应用：将输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径内容用通俗易懂的语言以表单方式打印，责任护士在病人入院时发放并详细讲解使用方法和注意事项。责任护士每日遵照路径表的时间顺序和内容要求实施相应的护理措施，已完成的项目在该项目对应的位置打“√”，并签全名和执行时间，未执行的项目为避免遗漏做好班班交接。病人住院期间护理过程中若有变异发生时，在路径单相应的记录内做好变异时间、原因、类型、后果和处理措施等的记录。②对病人的实施：为改善病人的护理结局，提高临床护理路径的应用效果，课题组成员在输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径的基础上结合本科护理工作的实际情况，制定了图文并茂、通俗易懂的《输尿管软镜治疗肾结石病人的入院宣教单》《输尿管软镜治疗肾结石病人术前宣教单》《输尿管软镜治疗肾结石病人术后宣教单》《输尿管软镜治疗肾结石病人出院宣教单》等应用于病人各阶段的健康教育中。如指导病人如何进行术前体位训练、带双“J”管出院病人的护理等。

1.2.3 临床护理路径的质量控制 建立了由护理部、科主任及护士长、责任组长组成的三级质量管理控制体系。在课题实施前由护理部、科主任、护士长组织全体课题组成员进行统一指导语、评估测量工具的使用及正确评估方法等临床护理路径相关知识的培训和操作演练，明确组内各成员的岗位职责和实施期间的重点及注意事项。课题实施期间，由护士长或责任组长定期或不定期进行检查，发现问题立即指出并给予整改，每月护士长定期召开课题研讨会，针对本月课题实施过程中出现的问题、发生的变异进行讨论、总结、分析，提出整改措施，根据需要修改和调整路径表，使临床护理路径得到不断优化和完善。

1.3 观察指标 ①护理结局：采用《护理结局分类》于术后第3天分别对两组病人进行测评，比较两组病人的护理结局。《护理结局分类（nursing outcomes classification，NOC）》是全球第一个综合性的用来测量与护理有关的病人结局的标准化语言，包含心理、生理、社会、功能、感知、家庭和社区健康、健康知识和行为共7个领域，31个类别、330项护理结局［5，6］。本研究选择与本组病人相关的健康知识和行为（睡眠和休息型态、身体活动、营养、治疗护理方案）、心理社会健康（焦虑恐惧水平、角色转变、社会支持）、生理健康（呼吸、循环、泌尿、排便功能）、功能健康（皮肤黏膜完整性、疼痛应对和控制、并发症）4个领域对病人进行测评，护士根据病人的护理问题分别在上述领域中选择与护理问题相对应的主要结局，采用5级评分，分数越高说明护理结局越好［7］。②临床效果：比较两组病人的住院天数、住院费用、健康教育知识掌握程度和病人对护理工作满意度。健康教育知识掌握程度采用自制调查问卷于出院时由责任护士指导病人自行填写，内容包括规章制度介绍、治疗、护理、用药、营养、康复运动、休息知识、出院指导8个方面内容，采用3级评分，1分为不知道、2分为部分知道、3分为知道，最高分24分，分数越高说明病人对健康教育知识掌握程度越好。病人对护理工作满意度采用自制的病人满意度调查问卷于出院时在责任护士指导下由病人自行填写，该问卷包含服务态度、操作技能等10项内容，采用5级评分，1分为极不满意、2分为不满意、3分为部分满意、4分为满意、5分为非常满意，最高分50分，分数越高说明病人满意度越高。本研究中健康教育知识掌握程度调查问卷和病人对护理工作满意度调查问卷各发放100份，均全部回收，回收率100%。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS15.0统计学软件进行处理，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人护理结局比较（见表1）

表1 两组病人术后第3天护理结局各领域评分比较（±s） 分

表1 两组病人术后第3天护理结局各领域评分比较（±s） 分

组别 例数 健康知识和行为 心理社会健康 生理健康 功能健康观察组50 18.5±1.6 13.9±1.0 18.2±2.1 13.7±0.9对照组 50 14.2±2.0 10.6±1.4 15.5±1.7 10.0±1.0 t值 9.617 5.924 6.083 8.117 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组病人临床效果比较（见表2）

表2 两组病人出院时临床效果比较（±s）

表2 两组病人出院时临床效果比较（±s）

组别 例数 住院天数d住院费用元健康教育知识掌握程度分病人对护理工作满意度分观察组50 5.4±1.0 13 500±1 000 22.9±2.0 49.8±1.0对照组 50 7.0±0.5 15 000±1 500 19.5±2.6 46.1±1.7 t值 －4.936 －10.270 5.183 7.549 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

广东省为泌尿系结石高发地区，结石患病率高达20%～30%，尤以复杂肾结石常见。输尿管软镜下钬激光治疗肾结石具有损伤小、恢复快、并发症少、实用强等优点成为某些肾结石的首选术式，特别是对于孤立肾、结石＜2cm及ESWL失败和不适PCNL的病人。临床路径是近年来大力推广的医疗管理模式，输尿管软镜下钬激光治疗肾结石作为近年来国内外新开展并迅速发展的先进术式，目前仍未有标准化的临床护理路径，经查阅文献、咨询专家、数据分析等制定以护理结局为导向的输尿管软镜下钬激光治疗肾结石临床护理路径，以期能找出最适合病人的临床护理模式与护理措施，达到标准化护理；同时将其应用于病人的护理中，通过理论和实践相结合使我国临床护理路径得到不断完善与发展，使更多的病人受益。

护理结局分类系统是20世纪90年代初开始由美国爱荷华大学护理学院建立的能够反映护理服务效果的结局系统，护理结局可证实病人是否对所提供的护理措施有反应，反映了实施护理措施后病人出现的正性或负性变化，帮助护士进行临床决策［8－10］。本研究以护理结局为概念和依据，以护理程序为理论框架，将两者的特点和优势有效结合起来构建输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径，理顺了病人从入院至出院全过程中的护理问题，规范了疾病的护理措施和护理人员的护理行为，同时使护理人员学会运用护理结局分类系统进行护理结局评价，观察病人的护理效果，并经过质量控制进行持续性反馈和改进，有效提高了病人的护理结局和临床效果。从本研究结果可见，观察组健康知识和行为、心理社会健康、生理健康、功能健康领域护理结局评分均高于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，病人健康教育知识掌握程度优于对照组，病人对护理工作满意度高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，以护理结局为导向构建的输尿管软镜治疗肾结石临床护理路径具有严谨性、实用性和科学性，将其应用于临床护理工作中，能缩短病人的住院时间，减轻病人的住院费用负担，增强病人健康教育知识掌握程度，提高病人对护理工作的满意度，促进护理结局和护理质量的提升，可在临床护理工作中推广应用。

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