非那雄胺对减少经尿道前列腺电切术中术后出血的临床意义

郭麒麟，罗志刚（.祁阳县人民医院，湖南永州 4600；.南华大学附属第二医院，湖南衡阳400）

良性前列腺增生（BPH）简称前列腺增生，是引起老年男性出现排尿困难最常见的良性疾病。对于BPH的治疗有等待观察、药物治疗及手术治疗。经典的手术方法有经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切开术（TUIP）及开放性前列腺摘除术，而TURP是目前治疗BPH的“金标准”[1-2]。减少术中、术后出血，缩短手术时间，缩短患者住院时间，减轻患者住院负担，成为TUPR研究的重点。本文以2012年6月至2013年9月在湖南省祁阳县人民医院行TURP患者86例为研究对象，观察术前短期口服非那雄胺对前列腺电切术患者术中及术后出血的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 将行TURP的86例BPH患者分为A、B 组。A 组 46 例，年龄 50～82 岁，平均 （56.7±5.6）岁；B 组 40 例，年龄 48～79 岁，平均 （54.9±6.2）岁，两组患者年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：有明显排尿梗阻症状，反复出现尿潴留，至少有1次出现拔出导尿管后不能排尿或2次尿潴留或残余尿量大于50 mL；反复出现血尿；反复尿路感染；膀胱结石；继发性上尿路积水，伴或不伴肾功能不全。排除标准：合并严重心脑血管疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等；前列腺体积大于80 mL；有服用其他治疗BPH药物史；合并急性感染性疾病；合并骨关节疾病，无法行截石位。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前1周给予A组患者口服非那雄胺（杭州默沙东制药有限公司）5 mg，B组患者不服用非那雄胺。手术由操作熟练的医生执行，采用德国Wolf前列腺电切镜，电切功率140 W，电凝功率80 W，以4%甘露醇为冲洗液。患者取截石位，将中叶切至膀胱颈，与膀胱三角呈同一水平，然后切除两侧叶直至外科包膜。术中采用电凝止血，并止血彻底，吸净组织碎块，常规留置尿管7 d，术后随访1个月以上。

1.2.2 观察指标及计算方法

1.2.2.1 前列腺体积测量 术前经直肠测量前列腺的长、宽、厚径。体积计算公式：V=π/6 ×长×宽×厚）。

1.2.2.2 术中及术后失血量计算 采用碱羟高铁血红素法，冲洗液收集桶内加入肝素液，收集手术开始后冲洗液和术后生理盐水冲洗液，充分搅拌后取5 mL标本用分光光度法进行比色，测得吸光度值，计算冲洗液中的血红蛋白浓度，再根据公式计算失血量。失血量（mL）=冲洗液中的血红蛋白浓度（g/L）×收集的冲洗液量（L）/术前患者血红蛋白浓度（g/L）×1 000[3]。其中血红蛋白浓度（g/L）=吸光度值×349.7[4]。

1.2.2.3 其他观察指标 电切操作时间，术前、术后最大尿流率等指标。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据录入、整理及分析，计量资料以ss表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前相关指标比较 两组患者术前前列腺体积、最大尿流率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者术前相关指标比较（ss）

表1 两组患者术前相关指标比较（ss）

注：-表示无此项。

组别A组B组n 术前前列腺大小（cm3）术前最大尿流率（mL/s）t P 7.2±5.6 7.3±3.6 0.619＞0.05 46 40--43.7±12.6 45.2±8.9 0.782＞0.05

2.2 两组患者术中及术后相关指标比较 A组患者手术时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者术中及术后出血量均少于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者术后最大尿流率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组患者术中及术后相关指标比较（ss）

表2 两组患者术中及术后相关指标比较（ss）

注：-表示无此项。

组别A组B组n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后出血量（mL）术后最大尿流率（mL/s）46 40 t P--46.0±15.1 57.6±17.2 2.235＜0.05 154.7±78.9 226.0±94.5 3.246＜0.01 89.2±42.3 112.0±87.6 3.128＜0.01 15.7±7.8 14.8±9.2 0.843＞0.05

3 讨 论

BPH是泌尿外科常见病，患者往往以夜尿增多为早期表现，随后出现排尿迟缓，断断续续，尿线变细，无力，排尿滴沥状，排尿时间延长等症状。其组织织学及解剖学表现为前列腺间质和腺体增生及前列腺体积增大。随着对BPH发病机制研究的不断深入，目前得到学者和专家公认的因素是老龄和有功能的睾丸，且二者缺一不可[2]。男性在35岁后前列腺有不同程度的增生，大约有50%的男性组织学诊断为BPH有中重度的下尿路症状及尿动力学上的膀胱出口梗阻[2]。近年来，随着我国逐步进入老龄化社会及人民生活水平的提高，人们对自身的生活质量更为重视，因此，下尿路症状及生活质量下降程度成为治疗方案选择的重要依据。随着设备的更新，BPH的患者有更多的治疗方法选择空间，如TURP、TUIP、TURP、经尿道前列腺等离子双极电切（TUPKP）、钬激光、绿激光及经尿道前列腺支架等，然而，因费用及技术成熟度等问题使这些方法的应用受到限制，基层医院仍然以TURP应用更为广泛。

TURP的应用虽然广泛，但其术中及术后如何减少出血依然成为外科医生的难点。肖龙明等[5]、张德强等[6]认为，术前应用非那雄胺能明显减少术中及术后出血，可作为中重度前列腺增生患者术前准备的一种方法。TURP中出血较多与前列腺体积增大及前列腺组织血管生成增多有关。Puchner等[7]1995年第1次将 5α-还原酶抑制剂非那雄胺应用于BPH相关血尿的治疗，结果发现，非那雄胺可明显降低前列腺术中出血和术后血尿的复发率；其可能的作用机制是阻断睾酮转化为二氢睾酮，使受雄激素控制的促血管生成的生长因子水平降低，从而使前列腺出血减少。何二宝等[8]通过前列腺标本检测发现，术前应用保列治（非那雄胺）可抑制前列腺组织中血管内皮生长子（VEGF）的表达。提示抑制前列腺的血管生成，能够明显减少TURP术中出血。前列腺患者出血原因复杂，与前列腺增生组织黏膜下血管脆性增加，炎症和水肿等有关。因此，减少前列腺组织中微血管密度，成为减少术中电切出血的突破口。雄激素是调控前列腺生长的最重要激素，睾酮必须经过与前列腺组织细胞核膜结合的5α-还原酶转化为双氢睾酮（DHT）后才能发挥其生物学效应。5α-还原酶抑制剂可以阻止睾酮转化为DHT，非那雄胺是Ⅱ型5α-还原酶抑制剂，BPH 患者常规服用（5 mg/d）7～10 d 后，可引起前列腺内DHT水平降低大约80%。Foley等[9]应用非那雄胺后发现可迅速有效地降低前列腺出血率，推测其机制可能与该药迅速抑制血管形成及VEGF合成有关。张勇[10]通过研究认为，非那雄胺能有效降低患者体内双氢睾酮水平，并同时降低VEGF表达，减少BPH患者前列腺组织中新生血管的生成，有效减少TURP术中及术后的出血。柳建军等[11]在非那雄胺对前列腺增生症术中及术后出血的治疗作用中，通过检测前列腺标本中CD34、Bcl-2、增殖细胞核抗原和VEGF的表达，发现术前5～7 d服用非那雄胺后，微血管密度和血管内面积明显减少，说明除血管数量减少外，部分微血管也发生收缩。沈鹰[12]的研究发现，TURP患者术前服用非那雄胺5～7 d，可明显减少术中出血量，且可减少术后血尿的发生率。朱育春等[13]在非那雄胺治疗TURP中出血的Meta分析提示，术前服用非那雄胺能有效降低TURP术中出血量，减少患者血红蛋白下降程度。

综上所述，TURP术中及术后出血量与前列腺体积和血管密度有关，术前短期使用非那雄胺，可减少前列腺血管数量并使微血管收缩，从而使前列腺体积减小，降低术中及术后出血量，降低手术时间，降低手术风险，减少患者住院费用及缩短住院时间。

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[6]张德强，费翔.非那雄胺在中重度前列腺增生电切术前的应用[J].中国实用医药，2012，7（11）：169-170.

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[10]张勇.非那雄胺减少经尿道前列腺电切术中出血及其机制的探讨[J].中华医学信息导报，2012，27（2）：17-18.

[11]柳建军，曹军，许志坚，等.非那雄胺对前列腺增生症术中及术后出血的治疗作用[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（8）：490-492.

[12]沈鹰.非那雄胺对前列腺增生症术中及术后出血的治疗作用[J].当代医学，2013，19（26）：143-144.

[13]朱育春，钟玲，魏强.非那雄胺治疗经尿道前列腺切除术中出血的Meta 分析[J].中国循证医学杂志，2008，8（6）：456-460.