比较围手术期应用度他雄胺和非那雄胺对经尿道前列腺电切术出血量的影响

温海东，吕 军，肖远松，聂海波，胡卫列（.广州军区广州总医院泌尿外科，广东广州 5 0 0 0；2.广东医学院，广东湛江 5 2 4 0 0 0）

比较围手术期应用度他雄胺和非那雄胺对经尿道前列腺电切术出血量的影响

温海东1，2，吕 军1，肖远松1，聂海波1，胡卫列1
（1.广州军区广州总医院泌尿外科，广东广州 5 1 0 0 1 0；2.广东医学院，广东湛江 5 2 4 0 0 0）

目的 比较围手术期应用度他雄胺和非那雄胺对经尿道前列腺电切术出血量的影响，为临床提供指导意义。方法 将确诊的9 0例前列腺增生患者随机分成度他雄安组、非那雄胺组、对照组3组。度他雄安组、非那雄胺组术前及术后均口服药物1周，剂量为安福达0.5m g/次；非那雄胺组术前及术后均口服非那雄胺1周，5m g/次；对照组术前术后未给予任何药物，患者均经同一手术组医师使用等离子电切系统进行手术。对3组患者术中出血量、手术时间、术后膀胱冲洗液的量等进行比较。结果所有患者均顺利完成手术，效果满意，围手术期间均未发现药物副作用。3组患者术前、术后血红蛋白差值分别为（-1.2 9± 0.8 1、-1.2 5±0.6 8、-1.8 3±1.2 5）g/L；血细胞压积差值分别为（-5.6 7±2.5 8、-6.3 4±2.8 9、-6.5 0±2.4 0）L/L；3组手术时间两者分别为（5 8.4±1 9.5、5 7.6 2±2 1.3 3、5 5.6 2±2 3.7 6）m i n；术后膀胱冲洗液量分别为（1 8.3 3±2.3 5、1 9.2 5±3.2 0、2 5.3 5± 1.9 8）L，均有统计学差异（P＜0.0 5）。度他雄安组术后膀胱冲洗液量少于非那雄胺组（P＜0.0 5），但在手术出血量、手术时间两者比较无明显差异（P＞0.0 5）。结论 围手术期应采用非那雄胺或度他雄胺均可减少前列腺增生患者术中及术后出血量，缩短手术时间、减少术后膀胱冲洗液量，是有效、安全的，值得临床推广应用。

非那雄胺；度他雄胺；前列腺增生；出血量

前列腺增生（b e n i g n p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a，B P H）是中老年男性的常见疾病，药物（5 α-还原酶抑制剂、α受体阻滞剂及植物制剂）及经尿道前列腺电切术是目前治疗B P H最重要的两种手段。度他雄胺作为一种更快更彻底地抑制双氢睾酮（d i h y d r o t e st o s t e r o n e，DHT）的5 α-还原酶抑制剂，其面世到现在已有1 2年，在B P H的应用上与传统的非那雄胺相比，在缩小前列腺体积、改善最大尿流率及B P H相关下尿路症状方面，均具有相似的临床效果。但对术中、术后出血量的作用如何，国外仅有零星报道并且尚无统一意见［1］。我们对此进行了研究现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2 0 1 4年4月至2 0 1 5年4月间广州军区广州总医院泌尿外科收治的拟行经尿道前列腺等离子切除术患者9 0例，以随机分组的方法将其分为度他雄安组、非那雄胺组和对照组各3 0例，3组患者年龄、前列腺体积、最大尿流率、国际前列腺症状评分（I n t e r n a t i o n a l P r o s t a t e S y m p t o m S c o r e，I P S S）等术前一般资料均无显著性差异（P＞0.0 5）。

1.2 入选和排除标准 入选标准：有明确手术指征及手术要求，无手术及药物禁忌，服用阿司匹林或非甾体类药物停药2周以上。排除标准：术前3个月内服用其他性激素类制剂药物或治疗B P H的植物类药；伴膀胱结石、膀胱憩室、神经源性膀胱、尿道狭窄；未得到有效控制的全身性内科疾病；伴凝血功能异常的疾病；术后病理报告为前列腺癌或其他前列腺疾病者。医院伦理委员会备案并随机入组。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 度他雄安组术前及术后均口服度他雄胺胶囊（商品名安福达，葛兰素史克中国投资有限公司，0.5 m g/片）1周，每日1次，每次0.5m g；非那雄胺组术前及术后均口服非那雄胺（保列治，杭州默沙东制药有限公司，5m g/片）1周，每日1次，每次5m g；对照组术前术后则不应用任何药物。术前均完善三大常规、生化、前列腺特异性抗原（p r o st a t e s p e c i f i c a n t i g e n，P S A）测定、经直肠前列腺彩超及尿流率检查。前列腺的体积按公式π/6×左右径（c m）×上下径（c m）×前后径（c m）计算。所有患者采用腰硬联合麻醉，由同一手术组医师使用G y r u s F 2 7等离子电切镜进行手术，电切工作功率为1 6 0 W，电凝功率为8 0W。灌洗液用等渗冲洗液，灌注液高度控制为8 0c m。切除范围均达到前列腺包膜，镜下彻底止血。术毕用膀胱冲洗器冲出切除的前列腺组织，称重并送病理检查。度他雄胺、非那雄胺组患者术后继续口服药物治疗1周。3组患者术后均放置F 2 2F o l e y三腔尿管持续膀胱冲洗，根据冲洗液的颜色调整冲洗速度（3L袋，0.9%氯化钠溶液），待肉眼血尿消失后停止膀胱冲洗。

1.3.2 评估方法 术后2 4h复查血常规，出血量通过血红蛋白术后与术前的差值（以△H b表示）和红细胞压积（以△HC T表示）进行评估，为防止术后静脉补液造成的血液稀释对血红蛋白及红细胞压积造成的影响，所有患者术后常规补液1 5 0 0m L，速度保持1 2 5m L/h。

1.4 统计学方法 采用S P S S 2 0.0统计学软件进行统计分析。所得数据均以表示，3组数据比较用单因素方差分析，若3组间差异有统计学意义，则行两两比较q检验，组内手术前后比较应用配对t检验。P＜0.0 5为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者术前资料比较 术前3组患者的年龄、I P S S、P S A、术前最大尿流率、前列腺体积、血红蛋白、红细胞压积，手术切除腺体质量、术后1周最大尿流率及I P S S评分均无统计学差异（P＞0.0 5）（表1）。

2.2 3组患者术中、术后及症状改善情况 所有患者手术均顺利完成，术中未出现前列腺包膜破损情况，镜下视野清晰。3组的手术时间、术后血红蛋白、红细胞压积、术后冲洗液量指标相比具有统计学意义（P＜0.0 5），与对照组相比，度他雄胺组、非那雄胺组的手术时间显著缩短。术后主观症状评分（I P S S评分）及客观检查结果（术后1周最大尿流率）较术前均明显改善，手术效果满意。无患者出现尿失禁，继发性出血等术后并发症。有3例患者于术后7d拔除尿管后出现排尿不出，予重新留置尿管，并口服α受体阻滞剂或5 α还原酶抑制剂治疗（表1）。

2.3 度他雄胺组、非那雄胺组围手术期出血量比较

与对照组相比，度他雄胺组及非那雄胺组的△H b、△HC T、术后膀胱冲洗液量均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.0 5），度他雄安组术后膀胱冲洗液量少于非那雄胺组（P＜0.0 5），但2组△H b、△HC T比较无显著性差异（P＞0.0 5）（表1）。

3 讨 论

在我国B P H就诊患者中近1/3的需要外科手术治疗。在外科手术治疗中具有创伤小、手术时间短等优点的经尿道前列腺电切（t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f t h e p r o s t a t e，TUR P）一直是B P H生治疗的金标准，而TUR P最主要的并发症就是手术过程中或围手术期出血，如出血较多可因膀胱血块填塞导致急性尿潴留，为了减少TUR P术后血尿以往的治疗方法如术前使用云南白药、戈舍瑞林等止血药物、F o l e y导尿管压迫、再次手术等，尚没有没有明确的方法。相关的研究已经证实TUR P术前应用5 α-还原酶抑制剂能减少B P H患者的手术出血量，同时减少TUR S的发生［24］。

表1 围手术期使用度他雄胺、非那雄胺与对照组临床资料的比较（x±s）

双氢睾酮（d i h y d r o t e s t o s t e r o n e，DHT）作为最主要的刺激前列腺生长的雄激素，不但可刺激前列腺基质细胞，还可以通过刺激生长因子作用于前列腺上皮细胞，促进B P H［5］。有学者报道，当切除鼠的双侧睾丸后，测量鼠腹叶对雄激素最敏感的部位血流，术后2 4h血流率减少减少＞5 0%，而如果将双侧睾丸切除，则上皮细胞发生凋亡，前列腺缩小、萎缩［6］。

血清中雄激素以睾酮为主，5 α-还原酶则主要通过抑制体内睾酮向DHT转变，达到缩小前列腺体积，改善下尿路症状的治疗目的。非那雄胺主要抑制5 α-还原酶同工酶的Ⅰ型，而度他雄胺可双重阻滞Ⅰ型和Ⅱ型5 α-还原酶，且对Ⅰ型及Ⅱ型5 α-还原酶的抑制作用均比非那雄胺强［7］，因此，度他雄胺可近乎完全地抑制DHT。

5 α-还原酶抑制剂和α受体阻滞剂作为治疗B P H的一线药物，其主要目标是：预防B P H的进展和减少急性尿潴留及前列腺相关的手术风险［8］。虽然度他雄胺和非那雄胺同属一类5 α-还原酶抑制剂，但显示出的治疗效果不同，度他雄胺起效更快，1个月内能缓解症状。应用度他雄胺治疗的患者比非那雄胺更少发生急性尿潴留和需要外科手术干预的风险［9］。一项纳入1 2个随机对照试验，1 8 8 0 2例患者，随访6～2 0 8周的M e t a分析显示度他雄胺具有相对良好的耐受性，在应用中总的药物不良反应发生率和安慰剂组相近，度他雄胺在长期抑制DHT含量的同时，并没有增加药物不良反应的发生率，规律服用度他雄胺与心血管不良事件的发生亦无明显相关性［1 0］。

引起B P H患者术后出血原因一般被认为是与术后前列腺腺体残留、前列腺微血管再生、血痂脱落、腹压增加及炎症、水肿等因素有关。而在前列腺解剖因素中主要为残留的前列腺组织内血流较丰富，且组织内血管再生的能力较强相关。B P H患者前列腺组织中微血管的密度（m i c r o v e s s e l d e n s i t y，MV D）较正常的前列腺组织内明显增加，因而增加了前列腺出血的机会［4，1 1］。血管内皮生成因子（v a s c u l a r e n d o t h e l ia l g r o w t h f a c t o r，V E G F）广泛分布于B P H组织的上皮细胞、基质细胞和血管壁及其周围组织细胞，其通过作用于前列腺内皮细胞上的特异性受体而发挥作用，调控前列腺微血管的生成。已有学者通过研究发现，服用非那雄胺后前列腺组织MV D值、V E G F阳性计数均显著降低［1 2］。目前，5 α-还原酶抑制剂对控制术中、术后出血最主要的机制是抑制雄激素受体介导的V E G F的表达，抑制前列腺组织中新生血管的形成，促进前列腺血管收缩，降低前列腺组织的MV D、抑制前列腺组织细胞增殖和促进前列腺细胞凋亡而实现［1 3］。

尽管很多研究证明了围手术期应用非那雄胺可以较少术中、术后出血量，但是仍有部分学者通过研究发现，TUR P术前2～4周应用度他雄胺较安慰组相比，并没有显著减少手术失血量［1 4］。本研究通过对非那雄胺、度他雄胺和对照组的对比中发现，应用非那雄胺或度他雄胺均可减少术中出血量、缩短手术时间。对于缩短手术时间可能是因为术中出血较少，镜下视野较为清晰，使得电凝止血的时间较短，从而有效缩短了手术时间。此外，度他雄安组术后膀胱冲洗量方面比非那雄胺组少，度他雄胺似乎在减少术后出血量方面更有优势，这可能与度他雄胺可近乎完全地抑制DHT等特殊药理作用有关。但在减少手术出血量方面两组比较并无明显差异（P＞0.0 5），这可能是因为样本量太少以及用药时间太短所致，因此还需增大样本及更长时间的用药观察来进一步证实。对于用药后切除前列腺重量无统计学意义的原因，国外文献报道度他雄胺治疗1个月可有效地缩小总前列腺体积，而非那雄胺则需要6个月才能获得最大疗效［9］，并有研究显示术前6周服用度他雄胺（0.5 m g/d）可以有效减少前列腺尿道周围腺体组织的血管，减少术中、术后出血［3］，因此我们认为可能是术前用药时间太短所致。本研究选择术前1周开始口服非那雄胺、度他雄胺基于以下几个原因：①减少大多数有手术意愿的患者术前准备的时间及住院的费用；②估算患者前列腺体积均小于8 0g，术前均未予特殊药物干预；③有研究显示，度他雄胺是较非那雄胺作用更迅速、效果更显著的5 α-还原酶抑制剂。服用度他雄胺1周后减低DHT的作用达到高峰，血尿DHT可降低8 5%～9 0%，血药浓度达到峰值，在减少TUR P术后血尿中发挥更有效的作用［1 5］。但是我们认为条件允许下，术前口服5 α-还原酶抑制剂的时间适当延长效果会更好。通过比较术后度他雄胺组、非那雄胺组的膀胱冲洗液量，发具有统计学差异，因此5 α还原酶抑制剂不但可以缩小前列腺的体积，减少前列腺最大血流速度，改善患者的排尿症状，而且可以减少前列腺术后继发性出血的发生率［9，1 3］。使用非那雄胺和度他雄胺均可减少术后前列腺出血，术后继续服用药物对预防继发血尿作用的发生应该是有效且相对安全的。

以上研究结果提示围手术期应用非那雄胺（5 m g/d）或度他雄胺（0.5m g/d）均能显著减少术中、术后的出血量、缩短手术时间、减少术后膀胱冲洗液量，有利于患者术后康复，值得临床推广应用。

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（编辑 何宏灵）

E f f e c t o f p e r i o p e r a t i v e u s e o f d u t a s t e r i d e a n d f i n a s t e r i d e o n b l e e d i n g v o l u m e i n t r a n s u r e t h r a l p r o s t a t e c t o m y

WE N H a i-d o n g1，2，L ÜJ u n1，X i a o Y u a n-s o n g1，N I E H a i-b o1，HU W e i-l i e1
（1.D e p a r t m e n t o f U r o l o g y，G u a n g z h o u G e n e r a l H o s p i t a l o f G u a n g z h o u M i l i t a r y C o mm a n d，G u a n g z h o u 5 1 0 0 1 0；2.G u a n g d o n g M e d i c a l C o l l e g e，Z h a n j i a n g 5 2 4 0 0 0，C h i n a）

O b j e c t i v e T o c o mpa r e t h e e f f e c t o f pe r i ope r a t i v e u s e o f d u t a s t e r i d e a n d f i n a s t e r i d e o n t h e b l e e d i ng v o l u m e i n t r a n s u r e t h r a l pr o s t a t e c t o my.M e t h o d s A t o t a l o f 9 0 c o n f i r m e d b e n ign pr o s t a t e hy pe rpl a s i a（B P H）c a s e s w e r e r a n d o m ly d iv i d e d i n t o d u t a s t e r i d e gr o up，f i n a s t e r i d e gr o up a n d c o n t r o l gr o up.P a t i e n t s i n d u t a s t e r i d e gr o up a n d f i n a s t e r i d e gr o up t o o k d u t a s t e r i d e o r f i n a s t e r i d e 0.5 mg o r a l ly o n c e a d ay f o r 1 w e e k b e f o r e ope r a t i o n a n d1 w e e k a f t e r ope r a t i o n.P a t i e n t s i n t h e c o nt r o l gr o up d i d n o t t a k e a ny d r ug.A l l pa t i e n t s u n d e r w e n t t r a n s u r e t h r a l pl a s m a k i n e t i c pr o s t a t e c t o my（T U P K P）by t h e s a m e s u rgi c a l t e a m u s i ng t h e Gyr u s F 2 7 r e s e c t o s c ope.I n t r a ope r a t i v e b l o o d l o s s，ope r a t i o n t i m e a n d l a v age f l u i d v o l u m e w e r e c o mpa r e d b e t w e e n t h e t h r e e gr o ups.R e s u l t s A l l ope r a t i o n s w e r e s u c c e s s f u l，a n d n o n e pa t i e n t s t r e a t e d w i t h d u t a s t e r i d e a n d f i n a s t e r i d e r epo r t e d a ny s i d e e f f e c t s.T h e pr e ope r a t i v e a n d po s t ope r a t i v e h e m ogl o b i n o f t h e d u t a s t e r i d e gr o up，f i n a s t e r i d e gr o up a n d c o nt r o l gr o up w a s（-1.2 9±0.8 1，-1.2 5±0.6 8，-1.8 3±1.2 5）g/L，t h e h a e m a t o c r i t w a s（-5.6 7±2.5 8、-6.3 4±2.8 9、-6.5 0 ±2.4 0）L/L，t h e ope r a t i o n t i m e w a s（5 8.4±1 9.5，5 7.6 2±2 1.3 3，5 5.6 2±2 3.7 6）m i n，po s t ope r a t i v e b l a d d e r l a v age f l u i d v o lu m e w a s（1 8.3 3±2.3 5，1 9.2 5±3.2 0，2 5.3 5±1.9 8）m L.T h e r e w e r e s t a t i s t i c a l ly s ign i f i c a n t d i f f e r e n c e s（a l l P＜0.0 5）.T h e po s t ope r a t i v e b l a d d e r l a v age f l u i d v o l u m e o f t h e d u t a s t e r i d e w a s l e s s t h a n t h a t o f t h e f i n a s t e r i d e gr o up（P＜0.0 5），b u t t h e r e w a s n o d i f f e r e n c e i n b l o o d l o s s a n d ope r a t i o n t i m e（P＞0.0 5）.C o n c l u s i o n B o t h f i n a s t e r i d e a n d d u t a s t e r i d e c a n r e d u c e i n t r aope r a t i v e a n d po s t ope r a t i v e b l o o d l o s s i n pa t i e n t s w i t h pr o s t a t i c hy pe rpl a s i a，s h o r t e n t h e ope r a t i o n t i m e，a n d r e d u c e t h e l a v age f l u i d v o l u m e.T h ey a r e w o r t hy o f c l i n i c a l ap pl i c a t i o n.

f i n a s t e r i d e；d u t a s t e r i d e；b e n ign pr o s t a t i c hy pe rpl a s i a（B P H）；b l e e d i ng v o l u m e

R 6 9 7.3 2

A

1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 2 9 1.2 0 1 5.1 2.0 0 9

2 0 1 5-0 6-0 9

2 0 1 5-0 8-2 7

吕军，主任医师，教授，硕士研究生导师.研究方向：从事前列腺疾病和尿道下裂临床研究.E-m a i l：l u j u n 5 3 5 3 1@1 6 3. c o m

温海东（1 9 8 9-），男（汉族），医师.硕士研究生.研究方向：泌尿系肿瘤与前列腺疾病.E-m a i l：4 5 5 8 1 3 5 0 6@q q.c o m