肾癌不同组织亚型的CT诊断

王永富

(清徐县人民医院，山西清徐030400)

肾癌不同组织亚型的CT诊断

王永富

(清徐县人民医院，山西清徐030400)

目的:探讨分析不同肾癌亚型的CT表现，以期提高对肾癌不同亚型的诊断，为临床诊治提供依据。方法:回顾性分析56例经临床确诊的肾癌患者的腹部CT平扫及增强影像学检查资料，并对不同亚型肾癌病灶大小、强化方式及强化程度进行统计学分析。结果:透明细胞癌30例，嫌色细胞癌13例，乳头状细胞癌9例;透明细胞癌的病灶大小、皮质期强化程度及强化方式与嫌色细胞癌及乳头状细胞癌间差异有统计学意义(P＜0．05);嫌色细胞癌与乳头状细胞癌中差异无统计学意义(P＞0．05)。结论:肾癌病变的强化程度与方式对不同肾癌亚型的鉴别具有重要价值意义，同时结合病变大小、周围侵犯情况、钙化等，更有利于肾癌亚型的诊断。

肾细胞癌;透明细胞癌;体层摄影术

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是起源于肾小管或集合管上皮细胞最常见的肾脏恶性肿瘤，约占到成人恶性肿瘤的3%，好发年龄为50～70［1］。RCC包括很多亚型，由于不同亚型的预后及生物学行为不同，治疗方法不同［2］，因此术前亚型的明确诊断对临床有重要的指导意义。本研究回顾性分析经手术病理结果证实肾癌患者的CT影像资料56例，以期提高对肾癌亚型CT表现的认识。

1资料与方法

1．1一般资料

本研究收集山西省清徐县人民医院2009年5月 14日～2014年12月23日，行腹部CT平扫+增强并经术后病理证实的肾癌患者56例，其中女32例，男26例，年龄37～78岁，平均(54．6±12．3)岁。

1．2检查设备

飞利浦公司16排Brilliance螺旋CT扫描仪，扫描层厚为5 mm，均行双肾的CT平扫及增强扫描。

1．3图像评价

由两位有3年以上工作经验的影像医师进行观测评价，评价主要包括病变大小、周边分界情况、平扫及动态CT值及转移情况等。

1．4统计学分析

采用SPSS17．0进行数据分析与统计，计量资料用¯x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2结果

2．1病理结果

56例肾癌患者中透明细胞癌占据较大比例约30 (53．6%)例，嫌色细胞癌13(23．2%)例，乳头状细胞癌9(16．1%)例，多房囊性肾癌3(5．3%)例，集合管癌1(1．8%)例。由于多房囊性肾癌及集合管癌病例较少，不纳入统计分析。

2．2 CT值特点

30例透明细胞癌患者中，平扫CT值在25～41HU之间，其中17例密度呈混杂密度，增强扫描皮质期明显强化;与同期肾皮质密度接近者23例;未见强化表现为囊性低密度者2例;4例伴有钙化;肾实质外侵犯者16例。13例嫌色细胞癌中，平扫低于肾实质者7例(图1a);与肾实质密度相似，平扫不易鉴别者5例，并有1例平扫呈高密度;增强扫描强化幅度在25HU左右者9例(见图1a～1d);35HU左右者3例，其中明显强化皮质期CT值大于100者1例，伴有囊变坏死者2例;伴有钙化者5例(周边钙化2例);肾实质外侵犯3例。9例乳头状细胞癌中，平扫与肾实质密度相似者5例，高于肾实质密度者3例，低于者1例;增强扫描强化幅度在25HU左右者5例，35 HU左右者2例，不均匀强化者2例，伴囊变坏死者3例，有钙化者3例，肾实质外侵犯者2例。

经统计学分析3种肾癌平扫CT值差异无统计学意义(P＞0．05)，增强扫描皮质期差异有统计学意义(P＜0．05)，透明细胞癌强化程度明显高于嫌色细胞癌与乳头状细胞癌，见表1。

图1a-1d男性患者75岁，体检发现右肾上极类圆形软组织密度影，大小约4．3×4．2 cm，边界光整，平扫(1a)CT值约38 HU。皮质期(1b)、实质期(1c)、排泄期(1 d)3期CT值分别约66 HU、68 HU、65 HU，病例诊断为嫌色细胞癌。

表1 3种肾癌亚型平扫及增强后CT值比较(¯x±s)HUTable 1 Comparison of CTN of Three Subtypes of Renal Cell Carcinoma after the Abdom inal CT Scan and Enhanced Imaging Exam ination HU

2．3病灶大小

透明细胞癌最大直径＞3 cm者19例，嫌色细胞癌和乳头状细胞癌均为5例，透明细胞癌分别与乳头状细胞癌及嫌色细胞癌统计比较，差异具有统计学意义(P＜0．05)，见表2。

2．4强化方式

30例透明细胞癌中不均匀强化者23例，均匀强化者7例。13嫌色细胞癌中均匀强化者9例，不均匀强化者4例。9乳头状细胞癌中均匀强化者5例，不均匀者4例。透明细胞癌分别与乳头状细胞癌及嫌色细胞癌比较，差异具有统计学意义(P＜0．05)，乳头状细胞癌与嫌色细胞癌比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，见表3。

表2 3种肾癌病灶大小的比较nTable 2 Com parison of the Renal Cancer Lesion Size of Three Subtypes of Renal Cell Carcinoma n

表3 3种肾癌强化方式的比较nTable 3 Com parison of Reinforcement M ode of Three Subtypes of Renal Cell Carcinoma n

3讨论

2004年世界卫生组织(WHO)根据肾肿瘤组织细胞的形态学特点、遗传学特征等将肾癌分为11种亚型包括肾透明细胞癌肾乳头状癌，嫌色细胞癌，集合管癌，多房囊性细胞癌，髓样癌，神经母细胞相关性肾细胞癌，XP 11．2易位性肾细胞癌，黏蛋白管状癌，梭形细胞癌，未归类肾细胞癌［3］，前4型多见，约占全部亚型的98%，并以肾透明细胞癌最常见。

透明细胞癌约占肾癌的70%左右，预后较差。单侧多见，2%～5%双侧或多中心病灶，病变源于肾近曲小管上皮细胞，肿瘤细胞胞质透亮，瘤内血管网丰富，网状血管、血管内皮生长因子和微血管密度在肿瘤呈高表达，由于肿瘤中心供血不足、瘤内出血癌栓等常引起瘤体内常见坏死、出血，部分囊变，质地多不均匀或欠均匀，10%～20%实质内钙化［4，5］。其在CT上表现见多位于肾皮质，平扫多为低密度，肿瘤超过较大时常呈混杂密度改变，本组病例中混杂密度占明显较大比例，可认为其为透明细胞癌与其他肾癌亚型的一种鉴别征象。增强扫描为实质部分血供丰富，以“快进快退”为其特点［6］，强化峰值多在皮髓期，程度高于或等于周围肾皮质，CT值常在100 HU以上，本组病例中CT值达100 HU者比例达86．7%，并呈现明显不均匀强化方式，排泄期强化程度明显减低，这与透明细胞癌血流量大，流速快，循环时间短有关。

嫌色细胞癌比较少见，约占RCC的4%～10%，无特殊临床表现，常于体检时发现。肿瘤恶性程度较低，生长过程较为缓慢，侵犯、转移较少［4］。其起源于肾集合管暗细胞，镜下癌细胞呈实性片状分布为主。肿瘤多为单发性实体肿瘤，无包膜但边界清楚，质地均一，钙化率可达25%，出血坏死少见。在CT上特点多认为瘤体常较大，中心多位于肾髓质，呈膨胀性生长，增强扫描属少血供肿瘤，有延迟强化特点，皮质期明显低于肾皮质，实质期低或等于肾皮质［6］;本组病例嫌色细胞癌中增强扫描呈现均匀轻度持续强化者比例达69．2%。有关文献报道肿瘤中央可见星状瘢痕及轮辐状强化，肿瘤越大星状瘢痕发生率越高，纤维血管间隔是动态增强放射状强化的基础。本组病例中仅有1例可见病灶中形状瘢痕，与有关文献报道不符。本组病例中1例嫌色细胞癌增强扫描皮质期见明显均匀强化，CT值可达138 HU，具体原理尚需进一步研究。

乳头状细胞癌又称为嗜色细胞癌，约占RCC的7%～14%。病变起源于肾近曲及远曲小管上皮细胞，镜下见肿瘤细胞呈片状分布，并见乳头状或小管乳头状结构，其内有纤维血管轴心，因乏血供易形成囊腔结构和营养不良性坏死，多有完整的纤维假包膜［7］。一般认为，CT表现易出现囊变、坏死，且常见大片囊变，少数见钙化，故平扫密度常不均匀，本组病例中CT平扫密度不均匀者占33．3%。其可显示完整假包膜，多认为其是少血供的肿瘤，平扫呈等或稍低密度，强化程度不如典型透明细胞癌明显，多呈轻中度强化，明显低于肾实质，皮髓期至实质期平缓递进强化，随时相延长减低不明显或缓慢减低［8］，其与乳头状细胞癌乏血供，造影剂进入较少，在瘤内需要更长时间扩散，对比剂退出亦缓慢，排泄期略降低有关。本组病例中乳头状细胞癌平扫及增强CT值较嫌色细胞癌较高，并强化持续时间较长，此可认为与嫌色细胞癌鉴别。

肾癌亚型间鉴别主要依靠强化方式及强化程度，透明细胞癌皮质期明显不均匀强化可作为鉴别要点;多房囊性肾癌表现为多房囊性肿物，囊壁及分隔可中度强化，CT表现具有明显特征;集合管癌发病率低、恶性程度高，呈浸润性生长，常侵犯肾周及肾盂，增强后中等程度强化，均匀或不均匀，低于周围正常肾实质，呈中等渐进样强化;嫌色细胞癌与乳头状细胞癌鉴别较困难，均是乏血供肿瘤，密度较均匀，强化方式均可表现为轻度均匀延迟强化，乳头状细胞癌恶性程度相对较高，囊变坏死相对较常见，嫌色细胞癌多位于肾髓质内，并可通过MRI同反相位成像可鉴别肾乳头与嫌色细胞癌，乳头状细胞癌可见脂质成分［9］。

综上所述，各肾癌亚型间从生长部位，病变大小、强化方式与程度及病灶周围侵犯情况可帮助鉴别，当鉴别有困难时应结合多种征象及其他影像资料综合分析。

［1］Jemal A，Murray T，Samuels A，etal．Cancer Statistics，2003，CA Cancer［J］．Clin，2003，53:5-26．

［2］魏晓艳，陈学军，黎海亮，等．不同病理亚型乏血供肾癌的CT表现及其鉴别诊断［J］．放射学实践，2012，27(11):1221-1225．

［3］郭雨水，冯学知，李先和．肾细胞癌亚型的CT诊断价值［J］．中国临床医学影像杂志，2010，21(10):747-750．

［4］戴景蕊，张连宇，张瑾，等．螺旋双期扫描对不同肾癌亚型的诊断价值［J］．中华医学杂志，2010，90(31):2177-2181．

［5］Yoon J，Herts BR．Staging Renal Cell Carcinoma with Helical CT:the Revised 1997 AJCC and TNM Criteria［J］．Lrit Rev Comput Tomogr，2003，44:229-249．

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［8］邱立艳，汪建华，陈波，等．35例不同病理亚型的肾癌螺旋CT分析［J］．医学影像学杂志，2010，20(12):1843-1847．

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本文编辑:周文超

CT Diagnosis on Renal Cell Carcinoma of Different Subtypes Organizations

WANG Yongfu
(The People＇s Hospital of Qingxu County in Shanxi Province，Qingxu 030400，Shanxi，China)

Objective:To discuss the different CT features of subtypes of renal cell carcinoma in order to improve the diagnosis of different renal cancer subtypes，providing the important references basis for clinical diagnosis and treatment．M ethods:The abdominal CT scan and enhanced imaging examination data for the 56 patientswith renal cancer clinically diagnosed were retrospectively analyzed，and the different subtypes of renal cancer lesion size，reinforcementmode and strengthening degree were statistically analyzed．Results:Therewere 30 cases of clear cell carcinoma(CCE)，13 cases of chromophobe cell tumor and 9 cases of papillary carcinoma．Therewas the statistically significant differences among the renal cancer lesion size，cortex reinforcementmode and strengthening degree and chromophobe cell carcinoma and papillary carcinoma(P＜0．05);there was no statistically significant difference between chromophobe cell carcinoma and papillary carcinoma(P＞0．05)．Conclusion:Kidney pathological changes of intensive degree and mode show the important value to identify the different subtypes of renal cell carcinoma，andmore advantageous aspect to the diagnosis subtype of renal cell carcinoma，combined with the lesion size，invasion situation，calcification and so on．

renal cell carcinoma;clear cell carcinoma;tomography

R737．11

B

1671-0126(2015)04-0007-04

王永富，男，副主任医师，从事CT临床工作