“新国十条”视角下的商业健康保险发展研究

■董海松

改革开放30多年以来，我国经济一直保持10%以上的高速增长，但自2010年我国GDP总量取代日本成为全球世界第二之后，经济出现了明显不同于前30年的特征，至2012年GDP增速连续11个季度下滑，2012年至2014年，更是连续三年低于8%。2015年3月5日，李克强总理在年度政府工作报告中提出了2015年GDP增速7%的目标，我国已完全进入实现“美丽中国·中国梦”的经济“新常态”。在经济社会发展的新常态下，如何推动保险业打造全新状态，让保险业成为转变政府职能的有效抓手，成为促进经济增效提质的高效引擎，是经济“新常态”对保险业提出的新要求，因此，我国保险业的转型升级，结构优化已是大势所趋。

2014年8月13日，对于我国保险业而言，是一个“涅槃重生”的日子，酝酿了8年的“新国十条”在这一天正式颁布。“新国十条”提出，“到2020年基本建成保障全面、功能完善、具有较强服务能力、创新能力和国际竞争力的现代保险服务业，由保险大国向保险强国转变；并明确两大目标，保险密度达到3500元/人，保险深度达到5%”，毫无疑问，“新国十条”的出台犹如一剂强心针，给步履维艰的保险业重新“扬帆”的勇气和信心。而商业健康保险作为我国保险业的一个重要分支，作为保障民生的强有力支撑，其在“新国十条”中的内容更是引人瞩目。因此，在“新国十条”视角下，通过对其政策内容的解读分析，探讨我国商业健康保险如何抓住这个难得的机遇，探讨我国未来商业健康保险的发展思路，具有重要的现实意义。

一、我国商业健康保险的发展现状剖析

（一）保费业务规模日益扩大，但发展仍显滞后

近年来，我国商业健康保险年保费收入增长快速，并持续上升。从表1可见，保费收入从2009年的573.98亿元增加到2014年的1587.18亿元，年平均增长速度高达19.06%，高于同时期原保险①原保险由人身险和财产险构成。保费收入13.28%、人身保险保费收入10.38%的年均增长速度；值得一提的是，2014年其保费收入较2013年同比增长高达41.27%，迎来新的历史性飞跃。

另外，从专业健康保险公司的保费数据来看，也印证了这个趋势。以2013年、2014年为例，“平安健康”分别实现保费收入约3.08亿元、4.17亿元，增长35.4%；“人保健康”保费收入从76.4亿元攀升到157.95亿元，增长106.7%；“和谐健康”则同比增长20.5%，保费收入依次约为1.32亿元、1.59亿元①数据来源：中国保监会网站统计数据。。

但总体来讲，我国商业健康保险的发展仍显滞后。以人身保险中，商业健康保险保费收入占比为例：2014年，该占比为12.2%（见表1），而在成熟完善的保险市场，占比一般在30%左右；以商业健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比为例：2013年，我国医疗卫生总费用支出是3.17万亿元②数据来源：《2014年中国卫生统计年鉴》。，其中商业健康保险赔付支出仅为411.13亿元，此占比不足1.5%，而发达国家该占比一般在10%左右，美国更是达到了33%。

表1 我国商业健康保险的年保费收入情况（2009年～2014 年） （单位：亿元）

（二）服务领域进一步拓宽，但产品形式单一

随着人们对健康保险的需求增加，其产品也日益多样化、玲琅满目。目前，备案销售的健康保险产品已达2300多种，除了传统的住院津贴型、费用补偿型健康保险产品外，长期护理和失能收入损失保险产品领域，保险公司也开始涉足。于此同时，保险公司还积极探索健康管理服务，推行大病保险产品试点，截至2014年底，已有13家保险公司在29个省130多个城市开展该产品统筹项目，数量达到近400个，覆盖城乡居民人数7亿。

虽然如此，在当前的商业健康保险市场中，其产品仍然大部分雷同，保险责任相似，功能也比较单一，其中住院津贴型和费用补偿型产品占98%，而护理与失能类产品仅占2%。因此，保险公司对新领域内健康保险产品的研发与创新还有待进一步加强。

（三）经营主体数量进一步增加，但寡头垄断严重且专业化经营水平低下

根据《保险法》（2009版）规定，“人身保险公司可以经营健康保险业务，财产保险公司经国务院保险监督管理机构批准，也可以经营短期健康保险业务”，介于此，目前，我国已有100余家保险公司开展了商业健康保险业务，其中包括人保健康、平安健康、太保安联③太保安联由太保集团和德国安联集团共同筹建，于2014年12月18日正式开业，成为我国第5家专业健康保险公司。等5家专业健康保险公司。

虽然商业健康保险经营主体日益增多，但是我国的专业健康保险公司数量有限，并且其保费收入占行业总保费收入的市场份额很小，以2014年为例，该份额占比仅为10.4%。与此同时，在专业健康保险市场中，人保健康一家独大。同样以2014年为例：人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康分别实现保费收入157.95亿元、0.9亿元、1.59亿元和4.17亿元④数据来源：中国保监会网站统计数据。，人保健康在专业健康保险市场份额中的占比高达96%，由此可见，寡头垄断十分严重。

我国绿色金融概念基本成型，相关的政策框架也得到初步体现。随着我国经济市场的高速发展，社会发展的需求也在日益提高，传统的金融概念已经无法满足现代社会的发展需求。我国经过对经济发展的不断改革和创新，不断提高对环境保护的重视，实行了一系列生态补偿，财税等经济政策，对我国绿色金融不断地进行完善和补充。同时，我国相关金融管理部门对绿色金融在政策方面进行了针对性、科学性的指导，并携手相关环保部门，联合出台一系列绿色金融的积极政策，形成了可用的金融政策框架，为国绿色金融的稳定发展提供了基础条件。

二、“新国十条”中，有关商业健康保险政策内容的解读分析

公布的“新国十条”明确提出了建立现代保险服务业的发展目标，以更好地适应经济“新常态”。但与此同时，在其内容中，29次提及“医疗”、“健康”等关键词，足以体现商业健康保险在“新国十条”的重要战略地位。因此，笔者尝试对其涉及的有关商业健康保险政策内容进行全面解读分析，以期了解“新国十条”对商业健康保险的发展要求，抓住“新国十条”带给商业健康保险的发展机遇，对未来商业健康保险业的发展提供有益的线索。

（一）“加强健康服务业用地保障”要两面看，防止“一刀切”

在健康服务业用地保障方面，“新国十条”明确提出，“各级人民政府要在土地利用总体规划中统筹考虑健康服务业发展需要，扩大健康服务设施、健康服务业用地供给，优先保障供应；加强对健康服务设施用地监管，严禁改变土地用途；鼓励符合条件的保险机构等投资兴办健康服务业机构”。毫无疑问，这些政策要求，对投资于养老、健康产业的人士、诸多正在建设、筹备的健康服务和养老社区的保险机构而言，是个千载难逢的绝佳机遇、前所未有的实质利好。

但凡事都要有个“度”，过之而犹如不及。笔者认为：虽然健康服务业与老百姓紧密相连，但是并非所有的健康服务产业的发展都是“土地”依赖型，都要依靠“土地”而增长。重视健康服务产业的科技含量，尤其是“软科学实力”含量，更为重要。否则，即使我们一味地“利用”土地，也不能提高其服务质量与素质，反而会造成资源的浪费，出现低层次重复工程。当前出现的医疗健康保险供需问题，实际上是由于医疗健康保险行业投入和产出结构不平衡、服务不科学、标准不统一、不符合百姓实际需要所导致的。因此，蜂拥在三甲医院的患者如果在“中医西医化”行不通的话，我们不妨尝试“西医中医化”，也许会有不同的结果。

（二）“新国十条”中的税收优惠政策给商业健康保险市场注入了强劲动力

新中国成立伊始，生产力水平低下，人们的生活是“为当下而消费”，随着改革开放的深入，我国经济实力的飞增，为了更好地提高生活质量，人们开始向“为未来消费”过渡。而购买健康保险的行为是为了规避未来可能出现的劳动力损失风险，正是属于“为未来消费”。“新国十条”根据我国的这一形势，以期通过税收政策进行引导，提出了“完善健康保险有关税收政策，尽快落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费中的有关企业所得税优惠政策”的要求。这些政策，从另一个层面讲，无疑将会为商业健康保险市场的长期健康发展增加新的筹码。

笔者认为商业健康保险的税收优惠空间可涉及到三个方面——保险公司、个人和企业。对于健康保险公司来说，考虑到其在营销过程中会面临较高的“逆向选择”道德风险，以及后期高昂的医疗赔付风险，国家可以对健康险业务执行免征营业税；对于个人来讲，可以效仿发达国家，从“无”到“有”，政府对个人购买健康保险的保费支出按收入的一定比例实行税前列支；对于企业而言，也可以根据国外经验，将企业补充医疗保险保费支出税前列支比例由5%提高到8%以上。

（三）“发展多样化健康保险服务”既是机遇，也是挑战

随着我国人口老龄化、城镇化趋势的不断深入，人们生活水平的日益提高，在健康方面，人们对其保障的要求越来越高。而目前以政府为主导的社会医疗健康保障体系却越来越显得力不从心，因此，笔者认为由商业健康保险来保障社会医保中涵盖不充分或没有涵盖的领域是明智的选择。

但是硬币都有两面性，这也对当前商业健康保险行业其产品创新研发人才、医学健康护理人才匮乏，标准与市场监管不完善，缺乏成熟的健康管理模式等问题提出一系列的挑战。针对这一挑战，笔者认为开办相应的教育培训，制定相关的详细准则，建立保险数据库司法、公安、审计查询机制，加强保险监管跨部门的沟通配合和协调，大胆进行健康管理模式试点是关键。

（四）“运用保险机制创新公共服务提供方式”，开辟了商业健康保险业新的发展模式

“新国十条”提出：“运用保险机制创新公共服务提供方式；政府通过向商业保险公司购买服务等方式，充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类医疗保险经办服务；按照全面开展城乡居民大病保险的要求，做好受托承办工作，不断完善运作机制，提高保障水平”，这无疑在一定程度上为商业健康保险的发展指明了新的方向。

“新国十条”所倡导的“委托—经办”模式，笔者认为，可以实现多方面的“共赢”。对于政府来说，加快推动了从“管理型”向“服务型”转变，实现“管办分离”，有利于最大限度地发挥公共管理职能，节约其管理成本，更好地控制基本医保基金的运行风险，提高群众的满意度，提高医疗健康保障的服务质量。对于健康保险业而言，则开辟了和政府合作的发展新模式，通过政府提供的业务发展平台，将会使结合型健康险业务得以迅速展开，增强全社会对商业健康保险的了解和认识，扩大商业健康保险公司的影响，极大推动商业健康保险业的发展。

三、“新国十条”下，我国商业健康保险的发展思路

基于以上对“新国十条”中有关商业健康保险政策内容的解读分析，并结合商业健康保险当前现状，其未来要想取得更广阔发展，笔者对此提出如下建议：

（一）继续推进商业健康保险的专业化经营

虽然如前面所提，我国的专业化健康保险公司寥寥无几，且其规模和市场份额都不大，专业化经营之路举步维艰，收效甚微，但目的并非是对其否定，恰恰相反，专业化经营是我国商业健康险的必由之路。与一般产、寿险相比，健康保险险种特殊。它的主体除了涉及保险公司、投保人外，卫生服务部门、医疗机构等也牵扯其中，因此风险管理更为复杂，需要独立的核保理赔、风险控制等相关系统。与此同时，在产品定价方面，健康保险对其从业人员的技术和素质要求也更高，只有拥有专门的健康保险精算团队，才能对其产品的风险复杂性进行充分思量和测算，进而得出精确定价。而要建立此精算队伍，只有通过专业化健康保险公司才能达成。另外，只有专业化健康保险公司才肯花大量的时间、资金和精力去研发新的健康保险产品，开拓新市场。因此，从以上种种来看，我国要想更好地发展商业健康保险，必须实行专业化经营。

保险公司可以通过以下举措，增强其核心专业化能力建设，以便向专业化经营靠拢。一是建立专业的信息系统。通过建立功能完备的医疗健康数据库，通过对医疗健康数据的深度挖掘和分析，通过完善即时查询、趋势预测、医疗质量评估等管理工具功能，来为商业健康险的服务优化、产品定价等提供强有力的支持和帮助。二是搭建专业的风险管理控制体系。把商业健康险的风险管理控制纳入到日常管理、核保、理赔和客户服务等环节之中，构建一个全方位的三维立体风险管控体系，发挥其第三方功能，控制不合理的费用支出。三是组建专业的精算人才团队。加大人才的引进和配备，强化“造血”机制，建立专业的培训体系，以提升健康险从业人员的专业技能和素质。

（二）积极推进产品创新，提高产品有效供给率

创新是保险企业兴旺发达的不竭动力，是促进商业健康保险发展的力量源泉，因此，保险公司应积极推进产品创新，支持产品研发，注重产品的差异化。响应“新国十条”的号召，通过提供高品质、多样化的产品和服务，进一步丰富和完善多层次的社会保障体系建设，满足人们日益增长的健康保障需求。一方面，保险公司应积极对接社会保障体系，重点研发与基本医疗保险相衔接、对人们自付的医疗费用起保障作用的各种补充型医疗保险产品。另一方面，保险公司应满足人们基本医疗保险之外高品质、差异化的健康保障需求，为人们量身定做，提供其可能涉及到医疗、疾病、护理、失能、意外五大类不同保险领域的商业健康保险产品。

另外，从产品本身角度来讲，针对目前我国失能收入损失和长期护理产品匮乏的实际情况，保险公司应加快开发此类新产品的进度，增加失能伤残收入和长期护理的保障力度。失能险领域，积极研发意外和疾病失能等保险产品，争取从特定职业人群入手，如飞行员、医生、出租车司机等，对其提供特色化健康保障服务。护理险领域，积极抢抓因我国人口老龄化加速所蕴含的巨大保险需求商机，积极研发个性化的定额给付型护理险产品，以及与医疗、康复、养老、家庭护理等服务相对接的保障型护理险产品。

（三）积极开展健康管理服务，推进健康保险与健康管理的深度融合

目前，在我国健康服务业中，医疗行业坐“头把交椅”，以事后治疗为主，其医疗费用逐年增加，我国的健康保险经营，也主要通过对人们提供事后的理赔服务来为公司获利，而对于人们患慢性病后的疾病管理服务和患病之前的健康管理等新领域鲜少涉及。在西方健康保险业发达国家，这些新领域服务已十分成熟，通过提供年度体检、预防保健、康复等新领域健康管理服务，既为保险公司带来了利润，更重要的是，促进了人们的身体健康，降低了医疗费用支出，一举两得。因此，我国保险公司应就商业健康保险的发展，从事后理赔转变为全过程、全方位的健康管理。同时，借“新国十条”的春风，积极开展各种健康管理服务。

保险公司可以通过以下举措，开展健康管理服务，推进健康保险与健康管理的深度融合。一是积极研发集预防保健、诊疗、康复、医疗护理于一体的健康管理服务产品，通过采取将健康管理服务责任以书面形式附加融入到健康保险产品的做法，实现保险保障与医疗健康服务的有效对接。二是加强与医疗体检机构、专业健康管理公司、专业健康咨询公司的合作，搭建其合作服务网络，拓展人们对健康管理服务的选择空间。三是积极进行市场调研和方案评估，适机介入护理、养老、体检等领域，从健康服务产业链中延伸到客户服务端，整合客户的多环节医疗健康数据，为其提供更具针对性的健康保障服务，扭转多年来健康保险单纯的医疗费用报销者形象，实现单渠道价值发挥向纵向一体化转型。四是加快建立健康管理中心，在此平台上，面向企业和个人客户提供市场上主流的中医“治未病”保健、健康教育、健康体检、医疗健康干预指导、慢性病管理和康复指导等多样化健康管理服务。

（四）积极承办政府委托的城乡居民大病保险保障管理业务

据中国保监会预测，按照目前城乡居民大病保险的运作模式，以城乡基本医疗保险为依托，如果每年新农合医保和城居保基金结余增长30%，购买大病医保的费用比重从1%提升至10%，那么到2020年，大病医保的保费收入规模将达到400亿元左右，其保费在商业健康险中占比也将高达10%～15%。而该假设随着人们医疗保险需求的不断增长和“新国十条”等政策的倾力支持，将不难成立，因此，毋庸置疑，承办大病医保是撬开医疗健康险市场的重要端口，保险公司应积极参与。

保险公司可以通过以下举措，推进和完善大病保险业务，提高社会医疗保障体系运行效率。一是以大病保险经验数据为依托，积极完善数据精算模型，以保证大病保险方案和报价合理、公平。二是积极加强与基本医保经办服务的衔接，尝试合署办公，以简化报销手续，方便群众。三是积极建立一套涵盖客户管理、医疗行为监测、客户服务、数据挖掘、统计分析等多功能的大病保险信息管理系统，并加强与基本医保系统的对接，以促进“一站式”即时结算服务的实现。四是积极搭建全方位、全流程的医疗费用控制体系，通过医疗巡查、系统监控、专业审核、付款方式变革等有效抓手，对不合理的大病医疗费用和医疗行为进行制约管控。

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