平战模块化救治流程在救治急性化学中毒临床效果研究

邵 利，苏云霞，陈宏光，安 琳，任晓荣，何红莲，卢东生



·论著·

平战模块化救治流程在救治急性化学中毒临床效果研究

邵 利，苏云霞，陈宏光，安 琳，任晓荣，何红莲，卢东生

目的 观察医院平战模块化救治流程救治急性化学中毒的临床效果。方法 以六类军用化学毒剂对应的典型六种急性化学中毒患者为研究对象，采用平战模块化救治流程对观察组(n=362)与常规方法对照组(n=320)对比的方法，分析两组抢救成功率、治愈率、死亡率、致残率，及无治疗期长短与死亡率的关系。结果 观察组抢救成功率、治愈率明显高于对照组，死亡率、致残率明显低于对照组(P<0.05),无治疗期时间与死亡率呈正相关。结论 平战模块化救治流程，救治急性化学中毒临床效果显著。

化学；中毒；模块化；救治流程；临床效果

军用化学毒剂及与其相应毒剂的急性散发及批量化学中毒，平、战时均可发生。它具有扩散快、毒性大、持续时间长、容易侵入人体[1]，中毒人员多、病情复杂[2]，死亡率、致残率高，专业性救治难度大、时限性强等特点。为了探索新的救治方法，我院从2010年1月—2013年12月，应用模块化救治流程，救治6类军用化学毒剂对应的典型6种急性化学中毒患者362例。并与2007年7月—2009年12月应用常规方法救治的320例患者对照，效果明显。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以6类军用化学毒剂对应的典型6种急性化学中毒患者为研究对象，选取2010年1月—2013年12月，应用保障模块及救治流程救治的病例，从中筛选符合要求的362例完整病例，设为观察组。选取2007年7月—2009年12月，使用常规方法救治6种急性化学中毒的病例，从中筛选出符合要求的320例完整病例，设为对照组。为了保证资料的真实性和有效性，在筛选病例时，排除既往患有糖尿病、肝肾疾病、严重心肺脑疾病等病例。两组患者在年龄、性别、毒物种类、中毒程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 诊断及疗效判定标准 诊断参照任引津等主编《实用急性中毒全书》[3]及中华人民共和国卫生部职业病诊断标准[3]。抢救成功是指在规定抢救范畴的患者，经各级医师积极采取有效措施进行救治，使其生命体征基本稳定在24 h以上定为成功[4]。疗效判定以患者出院或死亡为结点，患者出院时临床症状、体征消失，各项辅助检查结果恢复正常为治愈；出院时临床症状、体征好转及各项辅助检查结果较前好转为好转；出院后留有言语、肢体、记忆力等障碍为致残。

1.3 救治方法 对照组采用常规救治方法。观察组采用模块化救治流程，其方法如下。

表1 两组急性化学中毒患者一般资料比较

1.3.1 观察组：

1.3.1.1 保障模块的制定：(1)指挥通讯预案模块：①指挥组。由院领导，机关处、部、中毒重症科及相关科室人员组成，负责命令下达、指挥及协调。②通讯组。院、科24 h设对外求救电话，所有成员保持通讯畅通，随时可执行救治任务。③预案。包括《散发及5人以下急性化学中毒救治总预案》，《6人以上批量化学中毒救治总预案》，《急性神经性化学中毒救治预案》，《急性糜烂性化学中毒救治预案》，《急性失能性化学中毒救治预案》，《急性全身中毒性化学中毒救治预案》，《急性窒息性化学中毒救治预案》，《急性刺激性化学中毒救治预案》。(2)编组模块：①侦察组。由中毒重症科、防消人员、毒检技师、麻醉科、司机等若干人员组成。②应急分队：根据患者人数不同，分成6～15人、16～30人、31～50人3个组，每个组配备相应的医务处、护理部、中毒重症科及相关科室人员。(3)车辆模块：①侦察组。救护车1～2台，每台车内有导航定位、供氧系统，快速毒物检测仪、便携式呼吸机、监护仪、除颤仪、吸引器、气管插管等急救设备。②应急分队。车辆若干台，院内车辆不够时请示地方政府，由地方大中医院协调解决。(4)药品模块：①单人通用量。即常规心、肺、脑复苏等急救药品，常用药1次1人常规量。②单人专业量。即神经性化学中毒、糜烂性化学中毒、失能性化学中毒、窒息性化学中毒、全身中毒性化学中毒、刺激性化学中毒，不同类别中毒特效解毒药、专用消毒液，常用药液1次1人常规量。③多人通用量。多人通用量=单人通用量×中毒人数。④多人专业量。多人专业量=单人专业量×中毒人数。(5)设备模块：气管插管套数约为1/4～1/3中毒人数；便携式呼吸机数约为1/4～1/6中毒人数；监护仪数约为1/3～2/3中毒人数；个人防护用具需要时每人一套(防毒衣帽，面具等)；快速毒物检测箱1个。

1.3.1.2 救治流程：(1)院前救治流程：求救电话，指挥组下达命令，根据情况不同执行《散发及5人以下急性化学中毒救治总预案》或《6人以上批量化学中毒救治总预案》。(2)院内救治流程：科室组成与分工。毒物检测化验室：进行毒物、血糖、电解质、血气分析等检测；抢救室：负责对危重症及生命体征不平稳患者的毒物清除、生命支持及紧急救治；普通病房：收治病情平稳的中毒患者；重症病房：收治经抢救室抢救后生命体征稳定，但尚有潜在生命危险或需要脏器功能支持的重症中毒患者，以及重症生命体征平稳直接入科的患者；高压氧舱工作室：主要完成有害气体、化学中毒的急救和各种中毒患者的康复治疗；资料研究及网上咨询室：负责资料整理、预案的制定，回复各类中毒咨询；运动康复室：通过针灸、理疗等方法，对各类中毒人员进行康复治疗；远程专家会诊室：与院外有关专家保持联系，随时进行专家会诊，解决临床疑难问题；毒理研究室：与河北联合大学煤炭医学院毒理研究室合作，资源共享。

1.3.1.3 组织实施：(1)院前救治。①散发及5人以下急性化学中毒。接到求救电话后，指挥组下达命令，执行《散发及5人以下急性化学中毒救治总预案》，出动侦察组。按照要求出动车辆、人员，携带药品、设备。快速集结、迅速到达事发地点[5]，迅速完成现场侦查、快速检测、毒情判断，并立即向指挥组报告，同时完成对患者的紧急处置和途中转运任务。②6人以上批量化学中毒。接到求救电话后，指挥组下达命令，执行《6人以上批量化学中毒救治总预案》。出动侦察组和应急分队若干组。除完成侦察组主要任务外，还应与部队上级部门和地方政府保持密切联系，取得卫生、公安、交通等部门配合，根据患者数量、伤情、运力、道路状况等情况，合理安排后送工具，配备好医护人员和急救设备。圆满完成途中转运任务。(2)院内救治。①救治原则：患者来院后，不经门急诊，由绿色通道直接到达中毒重症科，并按流程程序救治。高压氧舱，血液净化，毒物检测及化验等由科统一管理，减少患者搬动，缩短救命时间。救治组中医护人员，按照老、中、青组合、各相关专业的人员搭配[6]，分工明确，责任到人，既确保危重症患者的抢救，又不能忽视其他患者的处置。遇疑难患者时及时会诊。②紧急处置：患者入院后，立即吸氧(百草枯除外)、生命体征监测；完善相关检查，建立静脉通道；洗胃、导泻、导尿，清理口腔、皮肤；危重患者给予生命支持，气管插管，呼吸机辅助呼吸；根据需要给予血液净化，紧急高压氧舱治疗等。③针对性治疗：有特效解毒药的，根据轻、中、重，立即给予不同剂量的特效解毒药救治。无特效解毒药的，如窒息性、刺激性化学中毒，足量激素、多索茶碱或氨茶碱等药物救治。④重要脏器的保护：几乎所有化学中毒，均有不同程度的各脏器功能受损，个别出现脏器衰竭。因此早期脏器功能保护十分必要。并密切观察受损变化情况，如出现肝、肾衰竭，及时给予血透、人工肝等治疗。⑤酸碱平衡及营养支持：化学中毒，电解质紊乱及营养缺乏早期即可出现。如百草枯中毒的低钾血症、代谢性酸中毒，在中毒后几小时即可发生；窒息性、刺激性化学中毒，应用足量激素，可加速蛋白分解，几天内即可出现低蛋白血症。因此，要注意及时检查。及时补充纠正。⑥专业性护理：化学中毒，病情急、症状重，救治时操作多，时限性强；批量者多有心理恐惧；自杀者多有抑郁、心理障碍。需护理人员思维敏捷，反应迅速，技术全面、过硬，受过专业培训。要求护理人员熟悉本专业护理特点，并制定相应的护理措施，做到个性化、人性化及科学化护理。

1.3.2 对照组：按传统的常规方法救治处理，其程序为：患者中毒后由我院急诊或当地医院送我院急诊，经相关检查，相关科医师会诊及救治，病情稳定后转入中毒重症科。需血液净化或高压氧舱治疗时，与血透室和高压氧舱科联系。到病房后按常规方法护理与治疗。

2 结果

2.1 救治时间 观察组与对照组接到求救后到达现场时间分别为(22.1±7.4)、(27.7±8.8)min，转运到科内专业救治时间分别为(23.5±7.1)、(35.9±8.5)min，院内到血液净化开始时间分别为(13.9±2.4)、(24.8±3.7)min，院内到高压氧治疗开始时间分别为(15.4±5.3)、(23.8±2.8)min。观察组接到求救后到达现场时间、转运到科内专业救治时间、院内到血液净化开始时间、院内到高压氧治疗开始时间均较对照组缩短(P<0.05)。

2.2 救治效果 观察组抢救成功率、治愈率高于对照组，死亡率、致残率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组急性化学中毒患者不同救治方法救治效果

注：观察组采用模块化救治流程，对照组采用常规救治方法；与对照组比较，aP<0.05

2.3 无治疗期长短与死亡率的关系 无治疗期是指患者中毒后至得到有效救治的时间。两组随着无治疗期时间的延长，死亡率逐渐上升，呈时间依赖性(P<0.05)，见表3。

表3 无治疗期长短与死亡率的关系

注：观察组采用模块化救治流程，对照组采用常规救治方法；与≤1 h比较，aP<0.05，与1～3 h比较，cP<0.05

3 讨论

3.1 时间就是生命 急性化学中毒的救治时限性很强[7]，使伤员在尽可能短的时间内获得最确切的救治，是提高抢救成功率、降低伤死率和伤残率的关键[8]。急性化学中毒的救治时间，一般包括无治疗期和有效专业性救治期。①无治疗期。为患者中毒后至得到有效救治的时间。一般指从接到求救电话后至到达现场时间。中毒后2 h内是抢救的黄金时间[9]。我院对照组应用模块化救治流程，缩短了无治疗期，使患者及时得到了专业救治，减少了死亡率。并为院内进一步救治赢得了时间。②有效专业性救治期。为患者现场得到专业治疗及通过绿色通道到达科内抢救室和院内抢救、特殊治疗开始的时间。包括转运到科内的时间、院内抢救及血液净化开始和院内高压氧等治疗开始时间。研究结果表明：观察组各时间段均比对照组缩短。这些都说明，模块化救治流程，简化了繁琐程序，减少了中间环节，避免了在科室间协作环节上可能出现的问题，为急性中毒患者的早期尽快救治争取了时间[10]，挽救了患者的生命。

3.2 流程化无缝衔接是缩短时间的途径 急性化学中毒，实行标准化的救治流程，可减少编组人员构成方面的随意性，能够相互配合、相互协调[11]，避免各种原因造成的时间浪费，减少治疗环节的瓶颈[12]，实现各个环节无缝衔接，达到有效救治时间最佳化。我院的模块化救治流程，平时备有模块及预案，从接到求救信息开始，到启动预案，救治组出动，现场分类、处置，途中转运，绿色通道直接到科内抢救室，科内直接完成高压氧舱、血液净化、毒物检测及化验等操作。确保了院外救治工作及时、高效、有序，院外急救与院内救治无缝衔接[13]。

3.3 模块化是缩短救命时间的必要条件 所谓模块，是指具有一定功能、结构和标准化特征的独立实体，具有组合性、通用性特点，模块化是解决在有限的准备时间内让组内人员尽快适应任务的有效方法[6]，是实现快速反应、灵活机动的最有效手段[14]。是将复杂系统，分解为若干模块，通过共同的界面作用，以较小的模块，实现多样化的功能要求。我院将整个复杂的救治过程，包括院前通讯指挥、现场检测、初步诊断、分类、紧急处置、患者转运，及来院后，绿色通道、专业救治、远程会诊、康复治疗、网上咨询、毒理研究等制定科学合理的模块，并逐渐形成了模块化救治流程。当有救治任务时，根据中毒人数，中毒类别，立即应用相应的保障模块及救治流程，省时省力，快速高效，为缩短救命时间提供了必要条件。实现了“拉得出、展得开、救得下、治得好”的要求[9]。救治效果令人满意。

3.4 及时明确诊断及专业化救治是临床效果的保证 由于大多数情况下，中毒的临床表现与毒物并不存在着一一对应关系，有些毒物的中毒发病隐匿，临床症状和体征与常见内科疾病相似，缺乏特异性，不同毒物中毒的临床表现又可能相近或重叠；同种毒物中毒的临床表现在不同的个体也会有差别，这些都构成了急性中毒诊断的复杂性，增加了诊断难度[15]，造成了发生急性化学中毒时，有的比较明确是何种化学中毒，有的只知道是化学中毒，但不知是具体哪一种。不能明确诊断，就不能针对性治疗。我院在急性化学中毒的诊断和救治过程中，以毒物检测为依据，以专业的中毒重症科为依托，整个过程，由中毒重症科作指导，医师均有5年以上的中毒诊断、救治经验。熟悉批量危重伤员的救治流程，能够合理应用特效解毒药及相关药物。到达现场后，检伤分类快速、准确，诊断、救治及时合理，院内救治标准到位[16-17]，并有远程会诊做后盾。这些都为取得满意的临床效果提供了保证。

3.5 针对性研究为未来战争防化学武器伤积累了经验 军用化学毒剂与平用化学物，在成分、症状及治疗上有很多相同之处。如神经性化学毒剂、全身中毒性化学毒剂、刺激性毒剂与农用有机磷杀虫剂、硫化氢气体、氯气、氰化物中毒等相同或相近。所以，可以把军用化学毒剂与农用化学物中毒结合起来研究。本研究以六类军用化学毒剂对应的、平时发生的，散发及批量六种急性化学中毒患者为研究对象。有针对性的探索一种科学合理的、与军用化学毒剂相关的、急性化学中毒的诊断和救治流程，并观察临床效果。研究结果表明，我院平战模块化救治流程救治急性化学中毒的临床效果显著。达到了通过平时的救治，为未来战争防化学武器伤积累经验的目的。

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Clinical Effect of Rescue Process of Peacetime and Wartime Modules on Acute Chemical Poisoning

SHAO Lia， SU Yun-xiaa， CHEN Hong-guangb， AN Linb, REN Xiao-rongc, HE Hong-liand, LU Dong-shenga

(a. Department of Severe Poisoning, b. Department of Medical Affairs, c. Department of Digestive Diseases, d. Department of Nursing Care, 255 Hospital of the PLA, Tangshan, Heibei 063000, China)

Objective To observe the rescue process of peacetime and wartime modules and the clinical effect in treatment of acute chemical poisoning in hospitals. Methods Patients with six kinds of typical acute chemical poisoning induced by six types of military chemical agents were recruited in this study. The rescue achievement and cure rates, mortality rate, mutilation rate and the relationship between length of no treatment period and the mortality rate in observation group (n=362) with the rescue process of peacetime and wartime modules and control group (n=320) with conventional treatment were analyzed using contrastive method of conventional treatment. Results In observation group, rescue achievement and cure rates were significantly higher, while mortality and mutilation rates were significantly lower than those in control group (P<0.05); length of no treatment period was positively correlated with mortality rate. Conclusion The peacetime and wartime modules have significant clinical effect in treatment of acute chemical poisoning.

Chemistry； Poisoning； Modular; Treatment process; Clinical effect

063000 河北 唐山，解放军255医院中毒重症科(邵利、苏云霞、卢东生),医务处(陈宏光、安琳),消化内科(任晓荣),护理部(何红莲)

R595

A

2095-140X(2015)03-0085-05

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.021

2014-11-26 修回时间：2015-01-25)