45例晚期产后出血的临床分析

阎红

45例晚期产后出血的临床分析

阎红

目的 研究分析导致晚期产后出血的原因, 为进一步治疗和预防提供方案。方法 选取45例晚期产后出血患者, 对其临床资料进行研究探讨。结果 胎盘胎膜残留21例(占46.67%), 子宫胎盘附着面复旧不良12例(占26.67%), 软产道裂伤9例(占20.00%), 子宫切口愈合不良3例(占6.67%)。晚期产后出血主要原因是胎盘胎膜残留、子宫胎盘附着面复旧不良、软产道裂伤、子宫切口愈合不良。结论 在自然分娩的患者中, 胎盘胎膜残留是导致晚期出血的主要因素；对于剖宫产患者, 子宫切口愈合不良是导致晚期产后出血的重要因素。临床处理包括抗感染、促进子宫收缩以及手术治疗。

晚期产后出血；胎盘胎膜残留；子宫胎盘附着面复旧不良；软产道裂伤；子宫切口愈合不良

晚期产后出血是指分娩24 h后, 在产褥期内发生的子宫大量出血, 一般指出血量＞500 ml者［1］。晚期产后出血为产科的常见严重并发症之一, 可导致患者发生严重性失血性休克, 严重者可危及生命。本文对本院1999年1月～2014年11月发生的45例晚期产后出血病例进行回顾性分析。从而提出进一步的预防、治疗方案, 降低晚期产后出血发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院1999年1月～2014年11月发生的45例晚期产后出血病例进行研究。年龄26～42岁, 平均年龄35岁, 孕次1～5次, 平均孕次3次, 初产妇20例, 经产妇25例, 孕周35+2～41+5周, 平均孕周38+4周。发生晚期产后出血的患者中, 经阴道自然分娩的为38例, 占84.44%, 剖宫产术后的为7例, 占15.56%。

1.2 晚期产后出血的诊断标准 分娩24 h后, 在产褥期内发生的子宫大量出血。多见于产后1～2周, 亦可迟至产后2个月左右发病。临床表现为持续或间断阴道出血, 有时突然阴道大量出血, 可引起失血性休克。

2 结果

45例晚期出血病例情况：胎盘胎膜残留21例(占46.67%), 子宫胎盘附着面复旧不良12例(占26.67%), 软产道裂伤9例(占20.00%), 子宫切口愈合不良3例(占6.67%)。见表1。胎盘胎膜残留是导致自然分娩患者发生晚期产后出血的主要因素, 共19例, 子宫胎盘附着面复旧不良11例,子宫切口愈合不良是导致剖宫产患者发生晚期产后出血的主要因素, 共3例。对晚期出血患者, 均给予缩宫素、米索前列素、卡前列素氨丁三醇等促宫缩药物止血, 同时给予抗生素预防、控制感染。通过超声发现的3例剖宫产术后子宫切口愈合不良的患者, 1例出血多, 保守治疗无效, 再次开腹,重新缝合子宫切口；另2例在抗生素、促宫缩药物合理联合应用下, 超声检查愈合不良切口逐渐缩小、愈合、肌层增厚,浆膜层完整, 保守治疗成功, 未行二次开腹缝合。对于软产道裂伤的患者, 仔细检查宫颈、阴道穹窿、阴道壁, 查找未缝扎的血管, 给予再次缝合, 胎盘、胎膜残留者给予清宫处理。对于其中伴有贫血的患者, 给予抗贫血治疗或输血治疗。45例晚期产后出血患者, 给予积极治疗后, 均取得满意的效果。

表1 45例晚期产后出血患者发生原因分析［n, n(%)］

3 讨论

3.1 晚期产后出血的原因 晚期产后出血的原因有：胎盘胎膜残留、子宫胎盘附着面复旧不良、软产道裂伤、子宫切口愈合不良等原因。通过资料分析, 剖宫产术后, 最主要的晚期产后出血的原因是：子宫切口愈合不良, 经阴道自然分娩的患者中, 最主要晚期产后出血的原因是：胎盘胎膜残留。但剖宫产术后的患者, 也存在由于胎盘胎膜残留而造成晚期产后出血的, 本文资料中, 2例由于胎盘胎膜残留而发生晚期产后出血的患者, 1例由于副胎盘残留, 另1例由于胎盘小叶残留, 所以在实施剖宫产手术过程中, 娩出胎盘后, 一定注意检查胎盘的完整性, 清理宫腔时, 一定要仔细。此外,子宫胎盘附着面复旧不良、软产道裂伤也是导致晚期产后出血的常见原因。对于经阴道试产失败, 又转为剖宫产的产妇,不能完全忽略其软产道由于长时间受压迫而造成的坏死或血管破裂, 以致由此造成的晚期产后出血。本院曾发生过1例经阴道试产失败, 又改为行剖宫产术终止妊娠的患者, 由于没有意识到其软产道的裂伤问题, 导致该患者产后3 d发生了晚期产后出血, 对其进行了仔细地妇科检查, 发现了患者宫颈处有裂伤, 并有活动性出血, 再对其软产道裂伤部位进行缝扎处理后, 患者转危为安。通过超声检查, 考虑宫腔有残留物的患者, 要立即给予清宫处理, 清出物送病理检验,发现有绒毛结构的, 考虑胎膜胎盘残留, 当然也要考虑妊娠滋养细胞疾病, 必要时定期进行人绒毛膜促性腺激素(HCG)的检测, 未发现绒毛结构仅有坏死的蜕膜组织, 应考虑蜕膜残留, 本组45例临床患者, 病理检验未发现有蜕膜残留情况,超声检查剖宫产术后的晚期产后出血的患者, 如发现子宫切口部位向外突起, 内缘成虫咬状不规则缺损的患者, 应考虑切口感染愈合不良, 对于发生软产道裂伤的患者, 其症状可依出血量和出血部位的不同而改变, 疼痛是最明显的症状,产妇感到剧烈疼痛时有可能单纯认为是切开缝合部位疼痛而忽略了软产道血肿形成的可能, 这需要医护人员仔细检查患者后, 再诊断治疗。

3.2 晚期产后出血的治疗 接诊生产后阴道大量出血的患者, 首先立即开放静脉通路, 给予缩宫素、抗生素等药物保守治疗, 对出血量大, 难以控制者, 积极按照抗休克处理和治疗, 与此同时, 应了解既往孕产史以及此次分娩过程中有无产程延长、急产、双胎、难产、宫腔操作、副胎盘、胎盘缺损史, 仔细的妇科检查是必不可少的, 除查明子宫的大小、有无压痛、宫口是否关闭或有无组织物或血块堵塞外, 还应检查产道软组织有无裂伤、血肿, 缝合是否有裂开, 宫颈阴道是否有肿瘤。超声检查可提高晚期产后出血的病因诊断的准确性, 发现胎盘胎膜残留的患者, 可行B超下刮宫术, 同时给予促宫缩药物及抗生素治疗。刮宫后组织进行病理检验,以便明确组织来源, 利于日后治疗。胎盘胎膜残留导致的晚期产后出血, 一般出血量较多；子宫切口愈合不良导致的产后出血, 常表现为持续或间断阴道出血, 淋漓不尽, 有时突然发生阴道大量出血。疑似子宫切口愈合不良的患者, 应住院治疗, 给予广谱抗生素及支持疗法, Tahara等［2］曾报道采用避孕药治疗剖宫产术后切口愈合不良, 尤其是憩室形成患者的成功案例, 患者口服含有0.5 mg炔诺孕酮和0.05 mg炔雌醇避孕药3个周期, 随访至6个周期发现11例患者中有10例异常阴道流血消失, 切口憩室＜3 mm的7例患者的憩室消失,激素治疗的机制可能包括：对微循环的稳定作用, 对凝血功能的影响, 改进血管内皮细胞的完整性［3］。 有些晚期产后出血的患者, 可能导致的原因是软产道裂伤, 在积极处理创面的同时, 可考虑应用止血药物, 推荐使用氨甲环酸［4］, 具有抗纤维蛋白溶解的作用, 1.00 g/次, 静脉滴注或静脉注射, 用量为0.75～2.00 g/d。对于剖宫产术后, 突发大量阴道出血的患者,必要时可剖腹探查, 甚至切除子宫。因此, 面对晚期产后出血的患者, 在积极抗休克治疗的同时, 应根据患者情况及时采取适当的治疗方案。

3.3 晚期产后出血的预防 胎盘胎膜残留是导致晚期产后出血的重要因素, 因其绝大多数是与第三产程处理不当有关,因此正确处理第三产程是预防胎盘胎膜残留的有效措施［5］,但很多助产人员往往对第三产程的处理不够科学, 在胎盘完全剥离前, 就强行牵拉脐带, 导致部分胎盘小叶及胎膜残留,容易导致晚期产后出血。胎盘胎膜残留导致的晚期产后出血的时间一般在产后2～30 d, 平均出血量在500 ml左右。一旦发现胎盘胎膜残留应及时给予清宫处理, 同时应用促进宫缩的药物以及足量适宜的抗生素预防宫腔内感染。对于第二产程进展缓慢, 胎儿较大, 产后出血较多的患者, 应加强对其软产道的检查, 发现裂伤, 及早处理。对于剖宫产的患者其宫壁切口的愈合情况与术式及缝合技术有关, 其中以横切口两端愈合不良较常见［6］, 因为两侧有较大的子宫血管分支,如缝合、止血不彻底, 便可能在短时间内出血较多, 有时也可形成切口局部血肿, 若日后感染、破溃、肠线溶解或滑脱,则可致晚期产后出血。另外缝合过松, 或两层肌肉之间缝合不良, 部分子宫内膜夹嵌于肌层之间, 导致切口愈合不良,也为日后的出血留下了隐患。

总之, 剖宫产时的操作技术和缝合方法应不断提高。正确观察、处理各产程变化, 掌握科学、细致的剖宫产操作、缝合技术, 努力杜绝晚期产后出血的发生, 保障产妇健康,应成为妇产科医生重视的问题。

［1］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 229.

［2］ Tahara M, Shimizu T, Shimoura H.Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar.Fertil Steril, 2006, 86(2):477-479.

［3］ van Cutsem E, Rutgeerts P, Vantrappen G.Treatment of bleeding gastrointestinal vascular maiformations with oestrogen-progesterone.Lancet, 1990, 335(8695):953-955.

［4］ 杨慧霞, 郑淑蓉, 时春艳, 等.氨甲环酸用于减少产后出血量的临床研究.中华妇产科杂志, 2001, 36(10):590-592.

［5］ 迟淑霞.30例产后出血临床分析.中国实用妇科与产科杂志, 1994, 10(3):155.

［6］ 程志厚, 程卫红.剖宫产手术学.北京:中国科学技术出版社, 2004:259.

Clinical analysis of 45 late postpartum hemorrhage cases

YAN Hong.
Dezhou City Decheng District Maternal and Child Health Care Hospital, Dezhou 253017, China

Objective To research and analyze causes of late postpartum hemorrhage, to provide scheme for further treatment and prevention.Methods Clinical data of 45 chosen late postpartum hemorrhage cases were researched and investigated.Results There were 21 cases with retained placenta and foetal membrane (46.67%), 12 cases with uterine placenta adherent surface subinvolution (26.67%), 9 cases with soft birth canal laceration (20.00%), and 3 cases with undesirable healing of uterine incision (6.67%).Main causes of late postpartum hemorrhage included retained placenta and foetal membrane, uterine placenta adherent surface subinvolution, soft birth canal laceration, and undesirable healing of uterine incision.Conclusion Retained placenta and foetal membrane is the main cause of late postpartum hemorrhage in spontaneous labor patients, while undesirable healing of uterine incision is the main cause in cesarean section patients.Clinical management includes antiinfection, uterine contraction promotion and surgical therapy.

Late postpartum hemorrhage; Retained placenta and foetal membrane; Uterine placenta adherent surface subinvolution; Soft birth canal laceration; Undesirable healing of uterine incision

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.008

2015-05-21］

253017 德州市德城区妇幼保健院