国际灾害医学救援儿童检伤分类应用的初步探讨

王 军，彭碧波，梁秋野，孙岩峰，刘秋玲

·实践经验|EXPERIENCE·

国际灾害医学救援儿童检伤分类应用的初步探讨

王 军1，彭碧波2，梁秋野3，孙岩峰1，刘秋玲1

本文初步探讨国际灾害医学救援儿童检伤分类的应用。儿童检伤分类区域的设立要兼顾安全和交通便利，原则上在检伤时不移动儿童伤病员，依据其能否行走活动、呼吸、循环和意识方面状态进行评估，依据伤势严重程度决定治疗和后送的次序。熟悉灾害条件下儿童伤病特点是成功检伤分类的关键；检伤分类应作为常态性工作，贯穿于整个医学救援全过程。

灾害；医学救援；儿童；检伤分类

国际灾害医学救援中儿童是最容易被忽视的群体，也是灾害中死亡率最高的人群，其中5岁以下儿童的死亡率最高[1]。灾害发生后儿童伤病员的数量在短时间内迅速增加，灾区现场由于缺乏儿科专业医护人员，且灾后医疗资源匮乏，因此，如何利用有限的医疗资源使儿童伤病员得到有效救治就显得格外重要。灾害现场检伤分类(triage)就是重要的手段之一。依据检伤分类原则，决定不同儿童伤病员治疗、护理及后送的次序，将灾区有能力救治的危重伤病儿童挑选出来优先救治，以降低死亡率和致残率，提高救治效率[2]。笔者就随中国国际救援队和中国红十字会国际救援队赴国外三种类型灾害条件下(地震、洪灾、台风)医学救援的儿童检伤分类经验做一些探讨，旨在对今后国内救灾工作起到一定指导和借鉴作用。

1 灾害条件下儿童伤病特点和影响因素

灾害现场儿童检伤分类能否有效与准确，其中一个重要因素就是检伤分类人员必须对灾害条件下的儿童伤病特点充分熟悉和了解。不同类型灾害条件下的儿童伤病特点是不同的，伤病的种类和数量在灾后具有随时间呈规律性演变的特点。灾害初期以灾害相关性疾病为主，如地震以四肢骨折和皮肤、软组织损伤为主；洪灾以溺水和各类创伤为主，且伤情复杂，常常伴有复合性损伤；台风以外伤、骨折、烧伤等多见。灾害中期由于居住环境改变、食品卫生资源匮乏以及水源污染可引起儿童呼吸道、肠道、皮肤感染性疾病和虫媒性疾病等。灾害后期儿童伤病种类、数量和发病率已基本接近当地灾前水平，以常态性疾病为主，如贫血、营养不良、维生素缺乏症等。

灾后儿童伤病特点与其生理结构密切相关。儿童身体小、体内脂肪组织少，结缔组织的弹性强以及与重要器官紧密连接，外力不能像成人那样能够消散。因此，大部分的能量可作用于许多器官上。并且儿童的骨骼没有完全钙化且有许多活性生长中心，更具有弹性。因此，在创伤发生时，几乎不能吸收外力，即使很轻微的体表损伤，也有可能引起重要的内脏损伤，在被可靠的证据或仔细的跟踪检查排除前，应该考虑到可能有潜在的内脏损伤。由于特殊的身体构造，儿童更容易因急性感染或体温过低而陷入脱水和呼吸不良等危险。儿童创伤最终的治疗结果很大程度取决于创伤后最初的瞬间给予的治疗质量，对儿童伤病员合理地鉴别分类以及转送到有条件的治疗中心是其获救的关键。

儿童较成人更容易遭受灾害，但是他们在灾害管理中却常常被忽略[3]。无论发生何种灾害，都会有一定比例的幸存儿童与父母分离，有时可能是生离死别，没有了成人的适当监管，灾害对儿童造成的危害甚至会成倍增加。灾害发生后食品供应减少，儿童比成年人更易患营养不良症与微量营养素缺乏症；灾害造成的社会结构性破坏可能导致儿童在生活中长期处于抑郁状态，易患创伤后紧张性精神障碍症，还可能打断他们正常的生长和发育，甚至带来终身残疾。因此，国际灾害医学救援中不能忽视受灾儿童的诉求——他们需要单独治疗，甚至更需要医疗和心理护理。因此，检伤分类人员要仔细鉴别灾后受到严重心理创伤的儿童，要重视对儿童的心理治疗。

2 灾害现场儿童检伤分类的处理原则和注意事项

灾害现场检伤分类最突出的特点是灾后医疗资源不能满足救治大批量伤病员的需要，受到灾害种类、伤亡人数、伤势严重程度、地理位置、附近医疗机构的承受能力以及医疗水平等多种因素制约。儿童检伤分类包括：检伤分类、急救、前接、后送的全过程。检伤分类是一个动态的过程，因为伤病儿童的病情是在不断变化的，所以需要反复评估并作出适当地调整，这样还可以纠正初次检伤分类时不恰当的分类(过高或过低)。

国外较推荐使用JumpSTART 检伤分类程序进行群体伤中儿童的检伤分类[4]。以JumpSTART检伤分类(图1)为例说明，对患儿能否行走活动、呼吸、循环和意识方面进行评估，依据伤势严重程度以及存活概率分成4类[3]:第一优先等级或称即刻处理患儿(红色标记)，须紧急处理的危重伤员，经现场生命支持并迅速运送至适当的医院积极救治则多可存活；第二优先等级或称延期处理患儿(黄色标示)，可延缓处理而不危及生命的重伤员；第三优先等级(绿色标示)，可自行走动，暂不需紧急后送的轻伤员；第四优先等级(黑色标示)，为已经死亡或处于濒死状态的危重伤员，对此类患儿即使优先急救和转运仍多难免死亡。

图1 JumpSTART检伤分类程序

检伤分类的同时做好灾害现场的登记和统计工作，边分类边登记，并采用伤情识别卡进行统计。现场登记有利于准确统计伤亡人数和伤情程度，正确掌握伤员的转送去向与分流人数，以便及时汇报伤情，有效地组织调度医疗救援力量[5]。

需要特别指出的是，笔者认为应将检伤分类作为常态性工作，并且贯穿于整个儿童医学救援过程。中国国际救援队(Chinese International Search and Rescue team, CISAR)参加国际灾害救援常规历时20余天，必要时分两批次共40余天参与救援，笔者多次国际救援实践证实每日都会有大量的儿童伤病员来中国移动医院救治，以2010年巴基斯坦洪灾救援为例，第1批次历时20余天，共救治儿童3375人次，占总就诊人数的30.68%[6]。检伤分类能够有效地配置医疗资源，但是从长期来看药品短缺仍然是一个突出的问题。2005年巴基斯坦地震救援，笔者通过与当地军方及非政府组织、国际慈善组织，以及国际同行进行协调，筹措了约1500人份的药品，缓解了儿童药品短缺的问题，这为在国际救援中自身保障之外寻求外部保障提供了借鉴。

3 灾害现场儿童检伤分类及建议

CISAR根据不同灾害类型的特点，提出“三级救治”的观点，即在发生成批伤员和救治环境不稳定时，把救援力量按技术的高低和急救措施的复杂程度，在空间上分成三个级别：一级救治(现场救治)、二级救治(前方医院)、三级救治(后方医院)。CISAR到达灾区后，遵照“三靠一避”的原则(靠近水源、公路、现场，避开危险品)，选定合适位置设立移动医院，确认安全后立即展开现场救治(一级救治)[7]。

3.1 灾害现场儿童检伤分类区域的选择 靠近灾害现场；选择远离危险源和污染源的上风向安全场所；选择免受气候条件影响的地方；选择伤员容易看到的地方；有利于陆地和空中运输的通道[2]。

3.2 灾害现场儿童检伤分类的原则和流程 分拣方向同灾后人员移动逆向； 绝不对危重伤病患儿立即实施高级治疗措施；水中救援应当努力将伤者托起；分拣人员不能停下来救治伤员；在分拣之前绝不移动病伤员，除非发生以下情况：因为坏天气产生的风险，深夜或者夜幕降临，存在损伤继续加重的风险，军事条件下必须转移。灾害现场儿童检伤分类的流程[8]，即JumpSTART检伤分类程序。

3.3 灾害现场儿童检伤分类实例 2010年巴基斯坦洪灾救援，分析灾情：洪水仍未退去，可食用性水资源缺乏；救护场所简陋，昼夜温差大；政府救灾不得力，食品、药品等救灾物资短缺；当地医疗资源无法满足灾民需要。评估病情：腹泻患儿增多，腹泻引起重度脱水甚至低血容量性休克可能性增加；易患肠道传性疾病，如痢疾、霍乱；易患呼吸道感染，患儿病情重；严重外伤数量减少，以外科换药为主。儿童检伤分类点设置在移动医院外平坦处(图2)；检伤重点人群为婴幼儿，对于腹泻、咳嗽、嗜睡、呕吐、低体温为主诉的患儿优先救治(图3)；儿科门诊对优先诊治的患儿行全身体格检查，主要评估意识、呼吸、皮肤弹性、循环、营养等情况(图4)；对于诊断为重度脱水、严重呼吸道和外伤感染等重症患儿，给予现场处置和留观输液治疗，待病情稳定后，由救护车将患儿转移至当地医院(图5、6)。此次巴基斯坦洪灾救援，两批次共救治儿童3400余人次，占总就诊人数的35%，其中救治危重病患儿200余人次，转运危重患儿20余人次，每日儿科门诊量在50～80人次，留观5～7人次，夜间急诊3～5人次。

3.4 建议 CISAR依托科学、完善的移动医院(图7)建立一条流畅就诊流程[6]：登记与分诊相结合，依据优先原则，合理安排就诊人数和速度；针对多系统、多器官疾病患儿就诊比例高的特点，采取分流措施，合理分配医疗资源，可有效保障患儿得到医治；针对就诊时语言沟通障碍问题，减少问诊时间，增加视诊和触诊时间，依据患儿主诉和临床表现，有针对性地查体，做到全面细致，重点突出，保证了诊断的准确率；药品的领取由药师在药房完成，减轻了救援人员的工作量，把更多的精力放在诊治上，同时药师对药品的使用起到监督和管理作用，并把每日药品消耗情况及时反馈给救援人员，使得整个医疗活动可持续进行，杜绝了浪费的发生；留观与转运相结合，对于病情危重或病情发生变化的儿童应及时联系救护车，迅速转移至当地医院；针对疑似肠道、虫媒传染病例做好血液、尿、便标本的采集和化验，同时做好自身防护和洗消，保证医疗职业暴露安全。

图2 设立儿童检伤分类

图3 儿童检伤分类与登记

图4 儿科门诊体格检查

图5 儿童伤病员现场救治

图6 儿童伤病员留观与后送

图7 科学、完善的中国移动医院

针对国内儿童医学救援，笔者曾随中国国际救援队两次参与国内特大地震灾害的医学救援，2008年汶川地震以现场搜救为主，2010年青海玉树地震以医学救援为主。针对国内的灾害类型、时间、地点、人群分布等不同，虽然医学救援的侧重点有所不同，但是儿童检伤分类仍可依本文所述执行。笔者认为本文所述灾害现场儿童检伤分类同样也适用于国内省、市级的灾害救援队，这需要在今后的实际灾害医学救援实践中进一步验证和研究。

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[5] 赵 伟. 灾害救援现场的检伤分类方法-评述院外定性与定量法[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,2(5):291-294.

[6] 王 军,刘秋玲,孙岩峰. 巴基斯坦洪水灾害儿童疾病特点和医疗救治的特点[J]. 武警医学,2011,22(1):81-82.

[7] 李宗浩. 中国灾害救援医学(上卷)[M]. 天津：科学技术出版社,2013:188.

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(2014-11-29收稿 2015-01-09修回)

(责任编辑 郭 晓)

Preliminary investigation of triage on pediatric medical relief in overseas

WANGJun1,PENGBibo2,LIANGQiuye3,SUNYanfeng1,andLIUQiuling1.

1.DepartmentofPediatrics, 2.DepartmentofMedicalAdministration,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China；3.MedicalJournaloftheChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China.

LIUQiuling,E-mail:wj670@vip.sina.com

This paper preliminarily investigated on application of triage in pediatric medical relief overseas. Areas setting up for pediatric should give attention to convenience of transportation and arriving safety. Patients should not be moved during check-up in principle, appraising children’s condition based on freely walking, automatically breathing, circulation, and consciousness, and deciding the order of treatment and evacuation according to injury severity. Familiarizing with characteristics of injuries of children is the key to successful triage. Triage should be operated as a routine work throughout the whole process of medical rescue.

disaster; medical relief; children; triage

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.010

王 军，硕士，主治医师，E-mail:2912557460@qq.com

100039 北京，武警总医院：1.儿科，2. 医务部； 3.100039 北京，武警医学编辑部

刘秋玲，E-mail:wj670@vip.sina.com

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