血必净注射液在严重外伤并发多器官功能障碍综合征应用中的评价

王志方，邢 嵘

0 引言

目前对多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的治疗采用多种手段，虽然取得了一定进展，但至今仍有较高的死亡率，治疗费用高昂，探索更为有效的防治手段已经成为重点研究课题。MODS患者的微循环障碍、血液瘀滞、血流不畅等是其重要的病理生理变化，为中医药活血化瘀法提供了理论依据。本研究在对原发创伤进行积极、有效的处理和脏器功能支持的基础上加用血必净注射液静脉点滴治疗MODS，取得了良好的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月至2014年9月在外科ICU病房住院的50例由严重创伤导致的MODS患者为观察对象，年龄18～65岁，性别不限。随机分为2组:治疗组和对照组。排除标准:18岁以下，65岁以上;妊娠或哺乳期妇女;有药物过敏史者;病前有心、肝、肺、肾、内分泌系统等较严重疾病者。

1.2 诊断标准 诊断参照相关文献［1］，MODS病情严重程度评分标准:Marshall标准。

1.3 治疗方法 两组患者均选择最佳的个体化治疗方案，包括抗菌药物的选择、液体复苏、器官功能支持等治疗。首先对原发创伤进行积极、有效的处理。抗菌药物选择:头孢类为头孢哌酮钠/舒巴坦、头孢比肟等;碳氢霉烯类为泰能、美平;喹诺酮类为左氧氟沙星等。治疗组加用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)，用法为血必净100 mL加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉点滴，2次/d。点滴顺序:抗菌药物、血必净注射液、维持液、抗菌药物、血必净注射液。

1.4 观察指标 受累器官评分变化;平均动脉压、尿量、氧合指数、血小板指标变化。

1.5 疗效判定标准 根据Marshall标准判定MODS的临床疗效，按临床控制、有效、无效、死亡进行评定。①临床控制:临床症状、体征及实验室检查均恢复正常，各器官评分均为0分;②显效:病情明显好转，上述三项中有一项未完全恢复正常，各器官评分均降低，未恢复到0分;③无效:用药后病情无明显好转或加重，各器官评分均无变化，或各器官评分升高或总体积分升高;④死亡。

1.6 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件，数据以±s表示，计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者入组情况 随机入选符合诊断标准者共50例，其中治疗组26例，对照组24例，两组患者在性别、年龄、原发病等多项指标差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较(例)

2.2 疗效评价 治疗组控显率为88.46%，对照组为70.83%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(例)

2.3 受累器官评分变化情况 治疗第3、6天后两组受累器官评分变化组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。治疗第9、12、14天后，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者功能障碍器官总评分治疗前后的变化

2.4 受累器官相关指标变化情况比较 两组患者治疗第3、6、14天后，平均动脉压(MAP)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血小板计数与治疗前比较，均明显上升，每小时尿量与治疗前比较，均明显增加。见表4～表7。

表4 两组患者治疗前后平均动脉压(mmHg)变化

表5 两组患者治疗前后尿量(mL/h)变化

表6 两组患者治疗前后氧合指数(PaO2/FiO2)(mmHg)变化

2.5 安全性评价 本试验中应用血必净注射液时有2例发生过敏反应(全身多处皮疹)，1例大便潜血，3例恶心，对症治疗后缓解。原因考虑:血必净成分中含有红花、丹参，有报道注射红花、丹参引起出血、过敏，但治疗时往往与其他多种药物联用，很难确定究竟是哪一种药引起反应。

表7 两组患者治疗前后血小板计数(×109/L)变化比较

3 讨论

MODS是严重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等疾病发病24 h后出现的两个或两个以上器官先后或同时发生的功能障碍［2］，其发病率较高，死亡率高。MODS发病机制尚不完全清楚，主要机制有如下几种:炎症反应学说:机体受细菌毒素、损伤刺激后，释放炎症介质，其中肿瘤坏死因子是MODS发生时机体最先出现的、起关键作用的介质［3］，炎症介质引起SIRS同时释放大量内源性抗炎介质。后者可能成为机体免疫功能损害的主要原因［4］。代偿性抗炎反应综合征［5］(CARS)与SIRS如果保持平衡，则不会引起器官功能损伤。当促炎反应占优势时，机体出现“免疫亢进”，导致SIRS而最终发展为MODS;当抗炎反应占优势时，机体出现“免疫麻痹”，就可能发展为脓毒症和MODS［6］。缺血－再灌注损伤和自由基学说:部分缺血的部位恢复血供，形成的大量氧自由基导致再灌注损伤发生，进一步发展成MODS［7］。

研究发现，肠源性感染是无明确感染灶重症患者发生脓毒症和 MODS的重要因素［8-9］，在MODS的发病机制中免疫系统功能紊乱也起着十分重要的作用［10-14］。

现代药理证明，活血化瘀中药能改善微循环，增加血流量，减少血小板黏附和聚集，减少急性炎症时毛细血管的通透性，减少炎性渗出，改善局部血液循环，促进炎症吸收，从而促进病变的修复和治愈。本研究中的血必净注射液是以古代血府逐瘀汤为基础，在“菌、毒、炎并治”的理论指导下研制而成，主要成分为赤芍、川穹、丹参、红花、当归等活血化瘀药物。可改善微循环，降低感染病理损害，清除血肿、坏死组织和细菌产生的内毒素，激活并增强网状内皮系统吞噬功能，增强体液免疫功能，拮抗内毒素的作用，对内毒素导致机体损伤有保护作用。还能通过防止血小板及白细胞的中毒性损害，部分抑制血栓素的暴发释放，保护血管内皮正常释放前列环素，减轻细胞超微结构损伤，从而防止凝血机制紊乱和微循环障碍的发生［15-16］。研究表明，血必净能改善外周围血管功能，降低肺血管阻力，改善心功能，促进肺泡氧合功能，改善组织细胞缺氧和氧代谢障碍，使患者的氧供需平衡情况得到改善。单用抗菌药物治疗效果不理想，而加用血必净效果明显的原因也在于此。

本组50例患者中，26例加用血必净治疗后患者在呼吸、循环及凝血方面较对照组均有明显改善，治疗组控显率达88.46%，对照组控显率为70.83%。治疗第3、6、14天平均动脉压明显升高、每小时尿量明显增加，与治疗前比较，治疗组均优于对照。治疗组治疗第3、6、14天氧合指数均明显上升，优于对照组。其原因在于血必净注射液通过对抗炎症介质，可能减轻肺组织的炎症反应程度、肺的缺血再灌注损伤，从而减轻肺充血和渗出程度、改善肺的顺应性。治疗组患者治疗第3天时血小板计数明显上升，治疗第3、6、14天，血小板上升的差值与对照组比较，差异有统计学意义。其机制可能与下列因素有关:血必净注射液对血小板有保护作用;血必净注射液能降低血液粘滞度;对多种炎症介质具有清除作用。此外，治疗第3、6天后，两组患者受累器官评分变化比较差异有统计学意义，治疗第9、12、14天后，差异无统计学意义，表明血必净注射液在治疗早期可以改善器官功能，缩短病程，改善相关临床症状。

总之，血必净注射液具有活血化瘀、疏通脉络、溃散毒邪、抑制炎症介质失控释放的作用，在控制原发病、常规抗MODS治疗基础上，血必净注射液能更有效地保护患者的脏器功能，值得临床应用。

［1］ 刘大为.实用重症医学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:394-395.

［2］ 陈孝平，汪建平.外科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.

［3］ Bone RC.Sir Isaac Newton，sepsis，SIRS，and CARS［J］.Crit Care Med，1996，24(7):1125-1128.

［4］ 刘雪峰，李文放，赵良.血必净注射液对重症监护病房严重脓毒症患者器官功能保护作用的临床研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2010，(1):20-23.

［5］ Stearns-Kurosawa DJ，Osuchowski MF，Valentine C.The pathogenesis of sepsis［J］.Annu Rev Pathol，2011，6:19-48.

［6］ Wink DA，Hines HB，Cheng RY，et al.Nitric oxide and redox mechanisms in the immune response［J］.J Leukoc Biol，2011，89(6):873-891.

［7］ Deitch EA，Xu D，Kaise V.Role of the gut in the development of injury and shock induced SIRS and MODS:the gut-lymph hypothesis，a review［J］.Front Biosci，2006，11:520-528.

［8］ 曹书华，王今达.血必净对感染性多器官障碍综合征大鼠组织及内皮损伤保护作用的研究［J］.中国危重病急救医学，2002，14(8):489-491.

［9］ Murray PJ，Wynn TA.Protective and pathogenic functions of macrophage subsets［J］.Nature Reviews Immunology，2011，11(11):723-737.

［10］ 何健卓，张敏州，王磊.清热解毒法防治多器官功能障碍综合征炎症反应的研究进展［J］.中国中西医结合杂志，2010，30(8):797-799.

［11］ Mackrell PJ，Daly JM，Mestre JR，et al.Elevated expression of cyclooxgenase-2 contributes immune dysfunction in a murine model of trauma［J］.Surgery，2001，130(5):826-833.

［12］ Lawrence T，Natoli G.Transcriptional regulation of macrophage polarization:enabling diversity with identity［J］.Nature Reviews Immunology，2011，11(11):750-761.

［13］ Chakravortty D，Kumar KSN.Modulation of barrier function of small intestinal epithelial cells by lamina propria fibroblasts in response to lipopolysacbarrier dysfunction［J］.Microbiol Immunol，1999，43(6):527-533.

［14］ 韩芳，张丽，赵珊.血必净注射液对重症肺炎患者免疫功能的影响［J］.中华肺部疾病杂志，2012，20(1):33-34.

［15］ 姚朝阳，宋晓荣，姬明丽.黏附因子1、IL-18在大鼠左心缺血再灌注诱导的急性肺损伤中的作用［J］.河南师范大学学报(自然科学版)，2012，40(4):116-119.

［16］ 马明远，江皓波，徐杰，等.血必净注射液对创伤性凝血病患者凝血功能及微循环灌注的影响［J］.实用医学杂志，2014，30(12):1993-1995.